A saúde do nosso sistema público de saúde

Desde que a Constituição Federal de 1988 definiu em seu artigo 196 que a saúde é direito de todos e dever do Estado, a criação do SUS (Sistema Único de Saúde) representa uma conquista da sociedade brasileira porque promove a justiça social com atendimento a todos os brasileiros.

A saúde foi assim inserida no rol dos direitos de todo cidadão. É considerada um direito porque sem ela não há condições de uma vida digna, e é sim um dever do Estado porque é financiada pelos impostos que são pagos pela população.

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Nos textos constitucionais anteriores, somente os trabalhadores que contribuíam com a Previdência Social tinham direito de acesso à saúde pública.

Mas embora de importância inquestionável, a saúde é apenas uma vertente do IDH (Índice de Desenvolvimento Humano). Este é um indicador que permite que os países sejam comparados, sendo, portanto, um parâmetro global de desenvolvimento social.

Criado por Mahbub ul Haq, um influente e renomado economista paquistanês, com a colaboração do economista indiano Amartya Sen, ganhador do Prêmio Nobel de Economia de 1998, o IDH é uma medida resumida do progresso em três dimensões básicas do desenvolvimento humano: renda, educação e saúde.

O objetivo da criação do IDH foi o de oferecer um contraponto a outro indicador muito utilizado, o PIB (Produto Interno Bruto) per capita, que considera apenas a dimensão econômica do desenvolvimento.

O IDH do Brasil é atualmente 0,759, número considerado alto. Quanto mais próximo de 1, melhor e mais alto é o IDH, ao passo que, quanto mais próximo de 0, pior e mais baixo é esse índice.

O líder do ranking mundial é a Noruega com 0,957, seguido por Suíça (0,955) e Irlanda (0,955). Os piores índices são de Níger (0,394), República Centro-Africana (0,397) e Chade (0,398) —todos localizados no continente africano.

Nosso país perdeu duas posições recentemente, e ficou com o 6º melhor IDH entre os 12 países da América Latina. Na região, o Brasil está atrás do Chile (0,851), Argentina (0,845), Uruguai (0,817), Peru (0,777) e Colômbia (0,767).

É preciso ver estes números com bastante cuidado.

Sabe-se que enxergar é um atributo biológico, mas para ver é preciso sensibilidade. Isto porque os fatores que compõem este índice como educação, saúde e renda indicam o "padrão de vida" do brasileiro e não levam em consideração as desigualdades que caracterizam nosso país.

No quesito saúde, o IDH considera a expectativa de vida ao nascer, que representa a média de anos de vida de um cidadão no país. Essa perspectiva está relacionada à eficiência do setor da saúde no país, que deve garantir o acesso a medicamentos e vacinas, aos tratamentos de saúde públicos, entre outros serviços.

Quais os principais desafios enfrentados pelo nosso sistema público de saúde?

A despeito do SUS ter alcançado resultados bastante positivos desde sua criação e ter sido fundamental para o enfrentamento da pandemia, o sistema enfrenta inúmeras dificuldades. Uma delas está em um de seus fundamentos mais nobres, que é a universalidade.

Com a pandemia, estima-se uma perda de mais de 1 milhão de beneficiários de convênios médicos, aumentando, assim, o número de usuários do SUS (Sistema Único de Saúde).

O SUS é o único sistema de saúde pública do mundo que atende mais de 190 milhões de pessoas (potencialmente usuários) dos quais 150 milhões dependem exclusivamente desse sistema para tratar a saúde. Esse número o configura como o maior sistema de saúde público do mundo.

Além da sobrecarga, o Brasil tem o segundo menor gasto público em saúde em percentual do PIB da lista da OCDE (Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico). Investindo somente 3,8% do PIB em saúde, o governo brasileiro fica apenas a frente do governo do México (que investe 2,7%) e atrás na América Latina da Colômbia (6,0%) e do Chile (5,7%) e de todos os países europeus. Na lista, o país com a maior despesa relativa de governo em saúde é a Alemanha, 9,9% do PIB, seguida de França e Suíça, ambas com 9,3%.

Em contrapartida, o Brasil tem o maior gasto privado de saúde, em percentual do PIB, de uma lista com outros 13 países da OCDE. A despesa das famílias e instituições sem fins lucrativos com bens e serviços de saúde, chegou a 5,8% do PIB em 2019 —é mais que o dobro da média da OCDE, de 2,3%.

O segundo país com maior despesa privada relativa em saúde da lista é a Suíça com investimento de 3,8% do seu PIB. Os dados foram informados pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Ao se considerar que o SUS atende 75% da população brasileira, e a saúde suplementar, apenas 25% da população, conclui-se que os gastos por paciente são, em média, três vezes mais altos na saúde suplementar do que na saúde pública.

Além de sobrecarregada e com pouco investimento, a qualidade da saúde da população que utiliza a saúde pública tem forte impacto sobre o desempenho do sistema.

Analisemos os dados com base em recente estudo do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar) sobre o perfil de saúde do brasileiro, que avalia alguns indicadores comparando hábitos e estilos de vida, bem como a incidência de doenças crônicas não transmissíveis e seus fatores de risco entre os beneficiários de planos de saúde e os não beneficiários.

Não nos cabe aqui analisar o porquê dos dados obtidos, mas apenas demonstrá-los.

De maneira geral, o estudo do IESS demonstrou que as pessoas vinculadas a um plano de saúde possuem hábitos alimentares mais saudáveis em comparação com os não beneficiários. Ainda, o estudo constatou que oito em cada dez pessoas sem planos de saúde não praticam atividades físicas com a frequência recomendada pela OMS. Entre os beneficiários de planos de saúde, esse índice foi bem menor (69,2%), embora ainda bastante inadequado.

A prevalência de fumantes na população brasileira foi maior entre os não beneficiários (16,8%) do que entre os beneficiários de planos de saúde (10%).

Na avaliação do excesso de peso, dado considerado fundamental para a saúde, não houve diferença significativa, mas foi preocupante em toda a população avaliada. Mais de metade da população, tanto de beneficiários (56,4%) quanto de não beneficiários (52,4%), foi classificada com excesso de peso ou obesidade. Na prevalência de hipertensão arterial e diabetes não houve diferenças significativas.

Entre as conclusões expostas pelos pesquisadores, o menor cuidado com a saúde da população que utiliza apenas o serviço público, ainda que justificado, sobrecarrega ainda mais o sistema.

Estes dados expõem o fato de que o sistema de saúde brasileiro, e mesmo entre as operadoras privadas, ainda está excessivamente focado no tratamento de pessoas já doentes e menos na atenção primária.

Má distribuição dos médicos é outro problema

Outro problema para a saúde pública no Brasil é a má distribuição dos médicos no território nacional. Segundo a OMS, o parâmetro ideal de atenção à saúde é de 1 médico para cada mil habitantes. O Brasil supera essa razão: hoje, são 2,11 médicos para cada mil habitantes. Números por mil habitantes superiores ao do Japão e próximos aos EUA (2,6), Canadá (2,7) e Reino Unido (2,8).

Embora o número desses profissionais tenha mais que dobrado em 20 anos, (em 2000, eram 230.110 médicos; no ano de 2020, eles somam 502.475 profissionais), existe escassez de médicos em diversas regiões do Brasil.

Isso acontece especialmente em regiões mais afastadas dos grandes centros urbanos, onde normalmente as estruturas para o atendimento à população são mais precárias. Por outro lado, há uma grande concentração de médicos nas capitais, onde há mais serviços de saúde e mais oportunidades de trabalho. Os dados são demonstrados pelo estudo de Demografia Médica no Brasil (colaboração entre o CFM e a Universidade de São Paulo).

Ao analisar o quadro, percebe-se que o Norte (1,30) e Nordeste (1,69) apresentam uma média menor do que o índice nacional, enquanto o Sul (2,68), Centro-Oeste (2,74) e Sudeste (3,15) exibem um desempenho melhor. A desigualdade é tamanha que há lugares em nosso país, como Vitória (ES), onde a proporção é de 13,71 médicos por mil habitantes, enquanto em municípios com até 5.000 habitantes, são 0,37 médicos por mil habitantes. Os destaques são Distrito Federal, com 5,11, seguido por Rio de Janeiro (3,70) e São Paulo (3,2).

Envelhecimento da população e seu impacto

Há muito deixamos de ser um país de jovens. A população brasileira manteve a tendência de envelhecimento dos últimos anos. Dos 210 milhões de brasileiros, 37,7 milhões tem mais de 60 anos atualmente.

Paradoxalmente, esse almejado aumento da média de idade no nosso país torna o cenário dos sistemas de saúde ainda mais sombrio. Isso porque como vimos nos dados acima, o brasileiro envelhece mal. Com o aumento da idade surgem as doenças crônicas não transmissíveis como a hipertensão (atualmente atinge 30% da população adulta em nosso país) e o diabetes (o Brasil ocupa o 4º lugar no ranking mundial desta doença, com cerca de 15 milhões de diabéticos), ambos agravados pelo aumento de peso, o que contempla 55% da nossa população.

Isso sem contar os diversos tipos de câncer que aumentam em incidência com a idade e as doenças infecciosas, muitas vezes de caráter epidêmico e, às vezes, pandêmico.

Qual o caminho a seguir?

O avanço da tecnologia na área médica a tornou essencialmente cara e perigosamente pouco acessível para a maioria da população. Encareceu a saúde suplementar e afastou os médicos dos fundamentos mais belos da medicina que são a anamnese e o exame físico. Consequentemente, os afastou do contato humano, tão importante para o exercício dessa profissão.

A inclusão da tecnologia é um caminho sem volta, mas em tempo, parece que nosso sistema público se atentou para a importância a atenção primária à saúde (APS) como único meio de manter o princípio da universalidade que determina a nossa constituição.

Na sua essência, a atenção primária à saúde cuida das pessoas, em vez de apenas tratar doenças ou condições específicas. Esse setor, que oferta atendimento abrangente, acessível e baseado na comunidade, pode atender de 80% a 90% das necessidades de saúde de um indivíduo ao longo de sua vida.

Porta de entrada para o SUS, o nível primário é constituído principalmente pelas UBSs (Unidades Básicas de Saúde). As ações de que dá conta são voltadas à redução do risco de doenças e à proteção da saúde e, portanto, a prevenção.

A saúde focada na doença é cara e menos eficiente. É preciso dar foco à prevenção. É mais barato vacinar do que tratar a doença.

A descentralização do SUS, tão fundamental para sua sobrevivência, precisa ser na execução e não na doutrina. O atendimento médico precisa ser o mesmo na saúde pública e privada, mas de excelência.

O SUS, já não é de hoje, tem um caráter de descentralização, com objetivo de aumentar a autonomia dos estados e municípios. Descentralizou-se a gestão, porém os recursos não foram descentralizados de maneira proporcional. Os estados e municípios possuem grandes responsabilidades em relação aos atendimentos em seu território, porém não recebem recursos suficientes para isso.

É flagrante a incapacidade de municípios pequenos em gerenciar seus sistemas de atendimento. Sendo o município responsável pela atenção básica, que pode resolver a maioria dos problemas de saúde, as deficiências nesse nível podem comprometer em grande medida a qualidade da saúde da população.

Portanto, fica claro que o aporte de 3,8% do PIB em saúde pública, que corresponde em média a US$ 525 por habitante, gastos anualmente no Brasil é insuficiente. Em outros países, obviamente mais ricos ou com uma população muito menor, o sistema de saúde pública investe, em média, US$ 3.000 anuais por habitante.

Para sermos justos, há de se reforçar a lembrança da inexistência da universalidade, da equidade e da integralidade na saúde em qualquer outro país.

Ainda um programa de estímulo que vise uma melhor distribuição dos médicos pelo país com melhores rendimentos e condições de trabalho seria um grande reforço para o sistema.

Assim, fica claro que o desafio do sistema público de saúde é não somente consolidar uma rede resolutiva de tratamento, mas também oferecer políticas efetivas de prevenção de doenças. Seu futuro depende disso.

Orgulhemo-nos do nosso Sistema Público de Saúde. Lutemos por ele, porque apesar do muito que há por fazer, muito já foi feito.

O cantor, compositor e instrumentista cearense Raimundo Fagner cantou na bela canção Fanatismo: "Tudo no mundo é frágil, tudo passa. O SUS não pode ser frágil, o SUS não pode passar!"