Diferente de tudo: conhecemos só uns 5% do que a covid-19 provoca no sangue

Hoje, bem no dia em que começa o terceiro maior encontro de especialistas em sangue do mundo — o HEMO PLAY 2020, o congresso da ABHH (Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular) — , seus participantes de diversos países se preparam para tentar montar um quebra-cabeças dos mais difíceis. O problema é que todos têm pouquíssimas peças nas mãos. Falta a maioria delas: "Devemos conhecer menos de 5% das complicações sanguíneas provocadas pelo Sars-CoV 2", calcula Eduardo Rego, que integra a diretoria da ABHH.

Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e coordenador da Hematologia no Grupo Oncologia D'Or, o médico me conta que, quando surgiram os primeiros registros da infecção pelo novo coronavírus, ele e seus colegas ficaram bastante preocupados com os casos de câncer, como aqueles de leucemias e mielomas. Eles se perguntavam: e se a doença se espalhasse pelo mundo, como de fato aconteceu, atrapalhando o acesso ao tratamento oncológico? Ou, pior, o que aconteceria se os pacientes, já vulneráveis, se contaminassem?

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"Na perspectiva da hematologia, até então era isso", recorda. "O receio inicial continuou válido. Mas logo nos primeiríssimos relatos chineses ficou claro que a grande demanda que teríamos seria com os distúrbios de coagulação." Em outras palavras, o sangue de quem desenvolve a covid-19 forma microscópicos coágulos a torto e a direito, emperrando o fluxo sanguíneo em pequeníssimos vasos. "E agora pense: onde no corpo humano temos essencialmente uma grande concentração desses microvasos?", provoca o professor. E então ele mesmo responde: "Nos pulmões". E eu completo: no cérebro também.

Já seria uma encrenca danada se a história parasse por aqui, sem o sangue passar direito para conseguir a célebre troca de gás carbônico por oxigênio nos alvéolos pulmonares. Mas o problema vai além — e aqui começa o desafio do tal quebra-cabeças. "Esses distúrbios de coagulação, no caso de quem tem a covid-19, parecem muito diferentes de tudo o que nós, os hematologistas, estávamos habituados a ver", explica o professor Rego. Ou seja — digo eu —, ao que tudo indica esse diacho do Sars-Cov 2 age de maneira bastante original no sangue.

Os gatilhos para formar um coágulo

Alguma coisa faz o sangue coagular, como se estivesse na iminência de vazar e houvesse a necessidade de tapar um buraco para isso não acontecer. No caso de um ferimento real, seriam substâncias desencadeadas pela própria ruptura do vaso. E, mesmo quando esses trombos surgem aparentemente do nada, sem o bom motivo de evitar que o sangue escoe por trás, há sempre um gatilho.

"No final do processo, o produto é o mesmo: o coágulo. Mas, pelo que já entendemos até este momento, há possivelmente quatro componentes que podem levar o sangue de quem está com a covid-19 a formá-lo", diz o professor Eduardo Rego. Esses quatro componentes ou gatilhos são os tais 5% de conhecimento, praticamente as únicas peças que os hematologistas têm até agora para compreender a figura o Sars-CoV 2 irá revelar.

Ela não será, pelo jeito, uma imagem velha conhecida. Quando, por exemplo, ocorre um processo infeccioso por uma bactéria e ela se espalha pelo organismo caindo na corrente sanguínea — no fenômeno da bacteremia —, você encontra proteínas que vão desencadear o problema.

Ou melhor, vão desencadear a cascata de moléculas ou fatores de coagulação, no caso especialmente um deles — o fator VII — , que culminará em trombos microscópicos ou em trombos até maiores. "E, em uma situação dessas, em geral enxergamos a participação de determinadas células de defesa, como os monócitos e os macrófagos, e principalmente um grande envolvimento das plaquetas."

As plaquetas são fragmentos de células sanguíneas que, em condições normais, se juntam se há uma necessidade de reparo ou de cicatrização. "De tão recrutadas durante uma septicemia ou uma bacteremia, chega um momento em que a quantidade delas despenca na circulação", explica o médico.

A razão da queda é a seguinte: é como se sangue gastasse todo o seu estoque de plaquetas ao fazer coágulos dos pés à cabeça. E o resultado dessa queima de estoque são hemorragias por todo o corpo. Isso, ao menos, era o que os médicos costumavam ver. "Mas, na covid-19, a participação das plaquetas parece diferente. Até notamos a sua diminuição, mas só nos casos muito avançados e graves", descreve o hematologista. Antes disso, do ponto de vista plaquetário, é como se os trombos fossem se formando sem fazer estardalhaço.

A peça número 1: uma inflamação meio diferente?

A inflamação está invariavelmente muito presente nos casos de infecção pelo novo coronavírus — isso nem se discute. Os médicos conseguem dosar uma série de substâncias no sangue, como a ferritina e a proteína C reativa, escancarando que ela está a mil. E inflamações, é sabido, podem gerar distúrbios na coagulação do sangue.

No entanto, na covid-19 há uma grande participação de células de defesa chamadas neutrófilos — que geralmente entram em cena, por exemplo, quando é preciso atacar um fungo. Ora, vai entender: o Sars-CoV 2 não é um fungo. Por que tantos neutrófilos se metem na confusão? Falta montar essa parte.

A peça número 2: o sumiço tardio das plaquetas

Como já contei, em outras situações o papel delas é marcante. "Mas, na covid-19, a diminuição na contagem de plaquetas só ocorre nas fases mais críticas", observa o professor Rego. Aliás, essa derrocada, na infecção pelo novo coronavírus, é péssimo sinal, porque está associada à mortalidade.

Por que será que as plaquetas só são consumidas na etapa mais avançada da doença? O que aconteceria antes de seu tombo? Os hematologistas, agora, não param de repetir a expressão imunotrombose, a coagulação provocada pelas células de defesa. Mas, como pode perceber, ainda batem cabeça para entender, na intimidade, o que está se passando dentro dos vasos de pessoas infectadas pelo Sars-CoV 2.

A peça número 3: um estrago daqueles na parede dos vasos

Não bastasse tudo o que esse vírus apronta, ele deixa a sua marca como um serial killer no endotélio, o finíssimo tecido que reveste por dentro as nossas veias e artérias. "É uma ação direta do novo coronavírus, completamente nova e importante", afirma o professor Eduardo Rego.

Ele lembra que o endotélio não é qualquer revestimento, como já se pensou no passado. "Ele, hoje em dia, é considerado um órgão, que assume inúmeras funções, as quais podem variar inclusive conforme a região onde determinado vaso sanguíneo está", conta.

Mas um de seus papéis se repete em qualquer canto: um endotélio saudável é antitrombótico, por assim dizer. Isto é, ajuda a evitar que apareçam coágulos sem o menor motivo. Só que esse escudo protetor se perde, em boa parte, quando o endotélio está lesionado pelo vírus da covid-19..

A peça número 4: a circulação tornando-se muito lenta

É o que os médicos chamam de estase, algo já mais conhecido. Imagine uma estrada congestionada no feriado, em que os veículos andam alguns metros e precisam frear. Daí, andam mais um pouco e precisam frear de novo. É assim com a circulação, que, na tal estase, torna-se bem irregular, com o fluxo se tornando extremamente lento em alguns trechos e o sangue, espesso. Isso favorece coágulos também.

"Na covid-19, essas alterações do fluxo, que fica bem mais lento nos pequenos vasos dos pulmões, são observadas em 85% dos pacientes internados na UTI", conta o professor Rego. Não é pouca gente.

A diferença que a montagem do quebra-cabeças poderá fazer

O hematologista me conta que todos esses fatores acontecem em um mesmo paciente. Mas sempre um ou outro parece ser mais importante conforme o caso. E, para aumentar o mistério, falta entender quem é quem. Por que os neutrófilos mais ativados parecem ser o principal gatilho para os coágulos que emperram a microcirculação em determinados indivíduos, enquanto em outros pacientes o maior perrengue parece ser o fato de as plaquetas ficarem desreguladas? Este é só um exemplo de dúvidas que pairam no ar.

Em suma: por que, no final das contas, os pacientes com quadros mais severos de covid-19 apresentam coágulos provocados pelo mesmíssimo Sars CoV 2, mas com esse vírus fazendo isso por caminhos tão diferentes? É o que — avançando no quebra-cabeças — uma imagem mais completa das complicações sanguíneas deverá responder.

E deverá responder até mais: "Hoje falamos em grupos de risco, pessoas que, por serem mais velhas ou terem alguma condição prévia de saúde, como o diabetes, tendem a evoluir para casos mais graves da covid-19. No entanto, sabemos que existem muitos pacientes que não pertencem a nenhum desses grupos e que terminam na UTI do mesmo modo. Alguns, infelizmente, até morrem. A razão pode ser algo no sangue deles, feito uma facilidade maior para o novo coronavírus acionar um desses quatro gatilhos da coagulação", diz o professor Rego.

No futuro, saber distinguir quem corre esse perigo — mesmo sem ser mais velho ou ter alguma doença associada à maior mortalidade por covid-19 — poderá fazer diferença no atendimento. "Pura especulação para servir de exemplo: podem existir pacientes com um padrão específico de proteínas plaquetárias capaz de fazer com que se tornem ativadas, prontas para construir coágulos, com uma quantidade bem menor de vírus", supõe o professor.

Ou seja, nesse exercício de imaginação, um organismo jovem que até dê conta, em parte, de se defender do novo coronavírus, apesar de ficar com a carga viral baixa ao ser infectado, poderá terminar precisando de um ventilador. E isso porque muitos dos vasos de seus pulmões terminarão entupidos por esses mini-coágulos. Enquanto outros jovens, sem a tal proteína nas plaquetas, irão lidar bem com os poucos vírus que sobrevivam após o contra-ataque do seu sistema imunológico, sem qualquer complicação sanguínea. Aqui — atenção — volto a frisar que é só um livre pensar, um exercício de imaginação para você entender o que a ciência busca ao olhar para o sangue dos infectados.

Claro, insistindo na montagem do quebra-cabeças — e os cientistas são bons nesse jogo —, logicamente chegaremos ao melhor tratamento para grupos de pessoas com um mesmo perfil em matéria de coagulação, isto é, com os mesmos componentes por trás.

Outra incógnita: e depois?

Será que, passado o vendaval da covid-19, caso um paciente que ficou cheio desses coágulos pelos pulmões consiga se recuperar, restaria alguma sequela no sangue? Esta foi mais uma pergunta que disparei ao professor Eduardo Rego.

Vejam, não estou nem sequer entrando no mérito de outras heranças malditas que alguns infectados costumam receber, como problemas neurológicos que, sim, em tese — repito, em tese — poderiam ter a ver com uma área da massa cinzenta que deixou de ser devidamente suprida de sangue por causa dos obstáculos que a circulação encontrou em seu trajeto. Eu, aqui, me refiro apenas a eventuais problemas de coagulação como sequela.

"Esse é mais um ponto que merece ser investigado", ouvi do professor. "Sabemos que, na área onde se forma qualquer coágulo sanguíneo, sempre existe morte do tecido ao redor, portanto uma cicatriz posterior. Sem contar o próprio processo de reabsorção daquele trombo. Tudo isso provoca pequenas distorções na rede vascular."

O que o médico quis dizer: nesse puxa-e-repuxa da recuperação, é provável que o vaso sanguíneo saia ligeiramente deformado, não tão retilíneo, por exemplo. "Então, quando o sangue passar bem por ali, talvez a gente observe ele perdendo velocidade e perceberemos quase uma pequena turbulência na sequência", descreve.

Essa história de o sangue fluir mais devagar, ficar malparado ou turbulento, por fração mínima de tempo que seja, já sabemos como pode terminar: em mais coágulo. "Sim, é notório que quem já formou trombos fica mais sujeito a formar outros depois, no mesmo lugar", afirma o médico.

Mais uma área do quebra-cabeças hematológico para tentar enxergar no que vai dar. Para isso, os cientistas precisam de peças que se encaixem. Um evento grandioso como o HEMO PLAY 2020, quem sabe, fará com que troquem algumas delas entre si para que mais um pedaço da ação do novo coronavírus no sangue se esclareça. É o que esperamos.