Fique esperto aos sinais de trombose, se você está ou se já teve a covid-19

De repente, a perna passa a doer de forma insuportável —você nem imagina o quanto o seu corpo é capaz de gritar quando o sangue não consegue passar. Pode ser então que note aquela região atormentada ficar mais fria e cada vez mais pálida. Ou, no sentido literalmente oposto, talvez sinta esquentar a área, que incha ardendo em chamas. Estes são sinais de uma possível trombose, quando um coágulo se torna uma pedra no caminho da circulação.

Se o bloqueio acontecer em uma veia profunda da perna, que seria o trajeto do sangue de volta para o coração, o líquido vai se acumular lá embaixo sem subir. Daí a vermelhidão, o inchaço e a ameaça de uma encrenca pavorosa. Ora, se por acaso um pedaço desse trombo —outro nome para o coágulo— se descolar e for catapultado para as alturas, seguindo o fluxo esperado ele irá parar onde não deve. Nos pulmões, por exemplo. Perigo.

Já se a interrupção ocorre em uma artéria, o sangue que desceria oxigenado não consegue fluir e a área que fica sem recebê-lo torna-se esbranquiçada e gélida. A diferença fica na cara.

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"Trombose venosa ou arterial, a covid-19 provoca as duas formas. E, principalmente no caso das arteriais, eu diria que são umas tromboses malucas", avisa o cirurgião vascular Eduardo Ramacciotti, que é professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e professor convidado da Loyola University, em Chicago, nos Estados Unidos.

O médico e seus colegas de especialidade nunca viram nada igual. No caso dos doentes internados em estado mais grave, nem se fala. Entre eles, a mortalidade por trombose é alta, até mesmo em hospitais que contam com serviços de excelência no tratamento delas. "A resposta aos anticoagulantes de sempre não é do mesmo jeito e, quando vamos operar, os trombos parecem grudados nos vasos", descreve o cirurgião vascular.

O que podemos fazer

Há algo, porém, ao nosso alcance: ficar bem esperto, em especial cerca de 20, 30 dias após os primeiros sintomas da covid-19. Vou lhe dar os motivos que me chamaram atenção na aula que o professor Eduardo Ramacciotti deu no evento online CAAT Covid, voltado à atualização de profissionais de saúde.

O primeiro deles: há um número espantoso de indivíduos que, depois de internados por covid-19, têm alta, voltam felizes para casa, mas que retornam correndo ao hospital lá pelo 20º, 25º dia. O prazo costuma ser esse. O motivo? Trombose arterial.

"O paciente chega ao pronto-atendimento com um problema desses na perna ou, até pior, um pedaço do trombo já se desprendeu, causando-lhe um infarto no coração ou um AVC", observa o médico.

Tem mais esta: "Há muitos casos de pessoas que, na fase aguda da infecção, nem precisaram ser internadas porque tinham quadros leves. E, no entanto, passados cerca de 30 dias dos primeiros sintomas, chegam no hospital com trombose arterial também."

De acordo com o professor, existem ainda indivíduos que procuram o médico porque estão com sintomas de trombose na perna e, quando vão ver, estão infectados. "Esse pode ser o único ou o primeiro sinal da infecção", explica. Ou seja, todo mundo com trombose deve ser testado.

O fato de ser alguém com diabetes e problemas cardíacos, por exemplo —condições que são mais frequentes em pessoas maduras—, faz o risco de um trombo aumentar, ainda mais se o sujeito está imobilizado em um leito de hospital. Verdade.

No entanto, a trombose da covid-19 parece ter vida própria. "Ela aparentemente nem precisa de uma aterosclerose prévia", comenta o médico. Ou seja, não precisa haver placas nos vasos, que em tese favoreceriam o aparecimento do mundaréu de coágulos.

A trombose relacionada ao novo coronavírus parece acontecer do nada, bastando a presença do Sars-CoV-2. "Inclusive, a gente ainda não consegue entender o que uns têm e que outros não têm para desenvolverem essas tromboses catastróficas", diz Eduardo Ramacciotti. "Só tenho uma certeza: a covid-19 é a doença mais pró-trombótica de todos os tempos."

O tamanho do problema

Os chineses já tinham descrito, nos primeiros meses desse caos, que o novo coronavírus levava ao surgimento de trombos em minúsculos vasos do organismo, em especial naqueles dos pulmões. Mas, na época, falava-se que aproximadamente 30% dos pacientes tinham algum evento trombótico.

Hoje se sabe que são cerca de 49% e, se a gente olhar de perto só para essa gente com coágulos inesperados, oito em cada dez tiveram embolia nos pulmões —quando coágulo surgido em outro canto viaja até esse órgão.

Há também casos dramáticos de amputações que terminam sendo necessárias para salvar vidas —realizadas até mesmo em crianças. Sim, a perda da parte dos membros onde o sangue deixou de circular é uma das possíveis consequências, menos comentadas, da covid-19.

Por que tanto trombo?

"Eu diria que, em matéria de coágulo, esse vírus cerca tudo", resume Ramacciotti. "Ele entra pela respiração e, ao atravessar os alvéolos pulmonares e cair nos microvasos ao seu redor, age em várias frentes. Uma delas é ativar as plaquetas, que são as células responsáveis pela coagulação sanguínea."

Curiosamente, os doentes exibem um aumento dos fatores de coagulação e uma diminuição de substâncias que seriam seus anticoagulantes naturais, aquelas que o organismo produz justamente para desfazer trombos que não têm mais razão de ser —suponha, quando um corte já sarou.

Mas talvez a principal causa de tanto coágulo seja a endotelite, a inflamação do revestimento interno dos vasos sanguíneos, o endotélio. Há uma ação direta do vírus para desencadeá-la.

Aliás, um trabalho alemão, publicado no New England Journal of Medicine, mostrou imagens impressionantes do instante em que o Sars-CoV-2, multiplicando-se nas células endoteliais, rasga essa camada como quem esgarça sem o menor esforço um pedaço de trapo.

Por cima da lesão, a qual deixa exposta a camada de tecido logo abaixo —como se o vaso sanguíneo ficasse em carne viva, em uma comparação—, logo vai se formando um trombo. Ele seria uma tentativa de cobrir o endotélio ferido. A questão é que acontece um machucado desses atrás de outro. E os trombos surgem aos borbotões então.

Aos poucos, as células endoteliais vão morrendo. E também surgem novos vasos por perto, de um jeito que a medicina ainda não sabe explicar tão bem.

Repare, outras infecções virais também formam trombos. Mas a covid-19 forma 9 vezes mais do que a H1N1, para dar um exemplo. Na intimidade dos vasos sanguíneos, ela é incomparável.

Nem se atreva a tomar anticoagulantes sem prescrição

Da mesma maneira como causa trombos, a covid-19 provoca sangramentos —aí é que está. Ou seria fácil, não? Dava o remédio e pronto. Mas ela tira tudo do prumo. Então, primeiro, saiba que estratégias clássicas para desfazer os tais trombos não estão funcionando tão bem nem sequer dentro do próprio ambiente hospitalar —ou o coágulo fica ali, quase intacto, ou no extremo oposto surgem hemorragias pra lá de indesejáveis.

Os cientistas, hoje, fazem grandes estudos para conhecer que medicamentos seriam eficazes e seguros para aquelas pessoas que já tinham risco de trombose, para doentes tratados em casa, para aqueles sujeitos internados com quadros graves e, ainda, para os que têm alta. Ainda não existe a indicação certeira e tudo leva a crer que ela será diferente para cada situação.

A prescrição para evitar trombos certamente não virá naquela dica de WhatsApp. "Agir com calma, sem tomar nada por conta própria e procurar um médico ao menor sinal de trombose, é o caminho correto", alerta o professor Ramacciotti.

Além de drogas, os cirurgiões vasculares podem aspirar o coágulo, implantar stents feito redes metálicas para aprisioná-los antes que migrem para órgãos vitais, podem ainda tirar o pedaço de vaso bloqueado e desviar a circulação dali criando pontes. O que não dá é para ignorar os sintomas para buscar ajuda o quanto antes. O risco de trombose é real —durante e depois da infecção.