Próstata: será que homens acima de 50 não deveriam fazer o exame de PSA?

A dosagem do PSA até poderia ser feita, dizem os americanos, por aqueles mais jovens, que estão na faixa entre 40 e 45 anos, se, por acaso, eles apresentam algum fator de risco para a doença. Isto é, se têm outros casos na família, se estão com obesidade e se são negros, por exemplo. E — atenção, porque o verbo muda — o exame deveria ser feito nesse mesmo grupo de maior risco entre os 45 e os 50 anos.

A partir dos 50, porém, não teria conversa: o rastreamento seria para todos, com o PSA sendo dosado a cada quatro anos, se os seus valores estiverem normais. Ou com a sua dosagem sendo repetida depois de dois anos, se os valores estiverem limítrofes.

Para não olhar só para o que acontece lá fora, no nosso país a SBU (Sociedade Brasileira de Urologia) também se manifestou depois da nota técnica do Ministério da Saúde. "Como tudo em Medicina hoje em dia, a decisão deve ser compartilhada com o paciente", afirma o seu presidente, o urologista Alfredo Canalini. "Um homem com fatores de risco deve prestar mais atenção na próstata a partir dos 45 anos e conversar com o médico sobre a dosagem do PSA. E, se não tiver fatores de risco, pode aguardar os 50 anos." Mas, sim, nessa idade o exame deveria estar na agenda.

O que não faz sentido, na opinião do médico, é esperar algum sintoma para realizá-lo, tal qual sugere a nota técnica do Ministério — como dificuldade para urinar ou até mesmo sangue na urina. "Quando um sintoma desses aparece, o risco de o paciente ter uma doença avançada, sem possibilidade de cura, é maior do que 90%", informa, lembrando que, quando se formou no final da década de 1970, era infelizmente o que acontecia. "O tumor era flagrado tarde demais e as pessoas morriam, sempre com algum sofrimento."

A virada do jogo foi o exame de PSA, molécula que a próstata produz e libera na corrente sanguínea sempre que algo diferente lhe acontece, por assim dizer. Nem sempre é câncer, é verdade. Mas valores muito elevados acendem o sinal de alerta para o caso ser acompanhado de perto, com mais exames, como os de imagem e, eventualmente, uma biópsia para tirar qualquer dúvida.

A nota da SBU chama a atenção que um dos principais estudos sobre o tema, o European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), que acompanhou homens por 21 anos, apontou uma redução na mortalidade por câncer de próstata de 27% quando é feito o rastreamento baseado no exame do PSA. "Abrir mão disso é como voltar ao tempo", pensa o doutor Canalini.

Por que não fazer o exame em todo mundo?

O oncologista Roberto de Almeida Gil, diretor-geral do INCA (Instituto Nacional de Câncer) frisa que não há lados diferentes nessa jogada, apesar existir mais de uma visão sobre o tema: "É bom que exista o debate. Afinal, o que todos nós queremos é a saúde dos pacientes", faz questão de frisar.

No entanto, segundo ele, os estudos apontam que a realização de um rastreamento em toda a população masculina acima dos 50 anos — ou menos até, no caso de homens com fatores de risco — não traria benefícios, contrariando o que pensa a maioria dos urologistas.

"A nota do Ministério da Saúde, que está de acordo com a OMS (Organização Mundial da Saúde), se apoia em estudos mostrando que, quando esse exame é feito amplamente, há um aumento de diagnósticos e, consequentemente, um crescimento no número de cirurgias, mas não há uma diminuição da mortalidade", diz ele. "Para completar, o tratamento do câncer de próstata pode gerar sequelas, como disfunção erétil e incontinência urinária, abalando o bem-estar de homens que, muitas vezes, apresentam tumores que são indolentes, com uma evolução tremendamente lenta. Isso quer dizer que esses homens frequentemente morrem com o tumor, mas não morrem por causa dele", informa.

Vale ressaltar, porém, que a própria nota técnica ministerial registra que estamos falando do segundo tipo de câncer mais incidente na população masculina em todas as regiões do Brasil. Entre este ano e 2025, serão nada menos do que 71.730 novos casos, segundo as estimativas do próprio INCA. E esse tumor é a segunda maior causa de morte entre os homens.

O médico Luís Augusto Seabra Rios, diretor do Serviço de Urologia do Hospital do Servidor Público Estadual/ Iamspe (Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual), em São Paulo, não esconde o estranhamento: "Existem, de fato, tumores que você não precisa operar, mas eles pedem uma observação cuidadosa. Sem contar que representam uns 30% dos casos. E os outros 70% que podem ser mais agressivos?", questiona.

Para ele, ler a nota técnica é como assistir a um filme que já foi rodado, quando, nos Estados Unidos, a Força-Tarefa — grupo de especialistas consultores que criam as recomendações sobre prevenção nesse país — decidiu abolir o rastreio do câncer de próstata com o exame de PSA. O final dessa fita não foi dos mais felizes. Tanto que teve continuação para tentar salvar o enredo — ou para tentar salvar vidas, melhor dizendo.

O uro-oncologista Mário Bavaresco, também do Hospital do Servidor Público Estadual, na capital paulista, estava pelos Estados Unidos quando a Força-Tarefa soltou essa nota deixando de recomendar o exame de PSA em 2012. "Caiu feito uma bomba entre os urologistas", recorda-se.

A questão é olhar a longo prazo. "O INCA não está faltando com a verdade quando cita grandes estudos que não viram diferença na mortalidade, mas que só acompanharam os pacientes por menos de década", diz. "O problema, capaz de iludir, é que as formas mais graves de câncer de próstata evoluem de maneira mais lenta", explica.

Daí que, quando a Força-Tarefa americana se debruçou sobre o assunto novamente, vendo o que tinha acontecido entre 2012 e 2018, o cenário era outro. Como, na cultura americana, os médicos morrem de medo de processos judiciais e, portanto, de irem minimamente contra uma recomendação, eles deixaram de pedir o PSA. Logo, diminui a quantidade de diagnósticos. Consequentemente, também houve uma redução no número de cirurgias, é claro.

"A idade em que a doença era descoberta também aumentou, o que fazia sentido, porque os homens só desconfiavam de algo errado quando já tinham sintomas", conta o doutor Bavaresco. "E, portanto, houve um salto de diagnósticos de doença avançada, que já tinha se espalhado pelos linfonodos. E, como resultado, aumentaram as mortes também."

Por isso, em 2018, a Força-Tarefa americana voltou atrás. E cinco anos depois, nós ainda estamos alguns capítulos antes, talvez.

Sobre os homens negros

Os dados — ao menos, a maior parte deles — vêm dos Estados Unidos, mas não poderia fechar este texto sem sublinhá-los. A nota técnica no Ministério da Saúde não cita o fato de ser negro como fator de risco para o câncer de próstata. E parece que é. A própria nota da SBU reconhece que homens negros precisam ficar ainda mais atentos à saúde da próstata.

O doutor Roberto Gil justifica a omissão no texto da nota: "Nos Estados Unidos, não se sabe se isso acontece por causa de algum fator genético ou se teria a ver com uma dificuldade de acesso dos homens negros ao sistema de saúde americano. E, como não há dados da nossa população masculina nesse sentido — que , aliás, seriam bem-vindos —, ao mesmo tempo em que temos o SUS (Sistema Único de Saúde), não dá para extrapolar e dizer que o homem negro brasileiro teria maior probabilidade de desenvolver o tumor de próstata."

Para Mário Bavaresco, não importa se a causa seria biológica, ambiental ou social: "Se há a suspeita de maior risco, temos de tomar maior cuidado com essa população." Ou seja, repensar na hipótese de fazer o exame PSA valeria para todo homem entre 50 e 74 anos. E, se é negro, pode ser ainda mais importante.