Para entender o que é 'eficácia' de uma vacina

A expressão "eficácia" de vacina pode gerar muita confusão. Afinal, o que estamos medindo? O que significa 50% ou 90% de eficácia? Para entender bem, vamos começar revendo as etapas pelas quais as vacinas passam antes de serem aprovadas para uso numa população.

Primeiro, os testes em animais. Aplicamos a formulação vacinal que queremos testar em um grupo de animais, e placebo em outro grupo. O placebo é uma vacina de mentira, geralmente uma solução salina. Esperamos algum tempo, geralmente um mês, medimos se a vacina foi capaz de provocar uma resposta imune nos animais, ou seja, se houve produção de anticorpos e outras células protetoras. E aí, fazemos um "desafio": inoculamos os animais com o vírus. E esperamos para ver quantos ficam doentes. O desafio geralmente só pode ser feito em animais. Por questões éticas, quase nunca é feito em humanos.

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Se a vacina der um bom resultado nos animais, mostrando que foi capaz de protegê-los contra a doença, começamos a testá-la em humanos. Isso envolve quatro fases. Na Fase 1, aplicamos a vacina num grupo pequeno de pessoas, apenas para ver se é segura: se ninguém tem efeitos adversos graves ou fica doente. Na Fase 2, vacinamos um grupo de voluntários um pouco maior, e medimos, como nos animais, se a vacina consegue provocar uma resposta imune. Se a vacina for bem nas Fases 1 e 2, ela pode seguir para a Fase 3. Este é o teste de eficácia.

É importante notar que os resultados de Fase 2 - quando vemos se a vacina é capaz de ativar o sistema imune - não contam como prova de eficácia. Porque não basta despertar a resposta imune, é preciso ver se essa resposta dá mesmo conta da doença. E isso só fica claro na Fase 3.

Novamente, como fizemos com os animais, vamos dividir as pessoas em dois grupos, um que recebe a vacina, e outro, um placebo. Mas agora não podemos mais fazer o desafio, então teremos que esperar que as pessoas fiquem doentes naturalmente, no decorrer de suas atividades normais. Se a vacina for boa, deverá haver muito mais casos da doença no grupo placebo e, idealmente, nenhum no grupo vacinado (essa situação ideal é extremamente rara).

Cada vez que um voluntário adoece, contamos um "evento". Sabemos que precisamos de um determinado número de eventos para atingir o poder estatístico adequado para fazer uma boa comparação entre os grupos, isto é, para afirmar com segurança que a diferença no número de eventos entre um grupo e outro é mesmo mérito da vacina, e não só um acaso.

No teste de Fase 3 da Pfizer, fabricante da vacina para covid-19 que está sendo aplicada nos Estados Unidos e Inglaterra, entre outros países, por exemplo, 42 mil pessoas participaram do estudo, sendo metade com a vacina, e metade com placebo. O número de eventos necessário foi estabelecido em 164. Quando o teste chegou em 170 eventos - pessoas doentes -, a empresa fez a comparação entre os grupos, e constatou que dos 170, apenas oito estavam no grupo vacinado, e 162, no grupo placebo.

Isso resultou em uma eficácia de 95%, simplesmente porque 154 (a diferença entre o total de doentes nos dois grupos, 162 num e oito no outro) são 95% de 162 (o total de doentes no grupo não vacinado). A lógica é que, sem a vacina, poderíamos esperar que o número de eventos (pessoas doentes) nos dois grupos acabasse sendo igual, então a diferença entre os números é o indicador da eficácia. Portanto, a vacina impediu que 154 pessoas do grupo imunizado pegassem covid-19. Ela evitou 95% dos casos que seriam esperados, caso o grupo não tivesse sido vacinado.

Isso significa que podemos esperar que a vacina proteja 95 pessoas de cada cem que receberem o imunizante. Uma vacina de 50% de eficácia protege 50 pessoas em cem. Então a vacina de 95% é melhor, certo? Não tem por que usar uma de apenas 50%.

Em teoria, sim, uma eficácia maior é sempre mais desejável. Mas isso não quer dizer que devemos descartar vacinas com eficácia menor. A eficácia é calculada a partir da capacidade da vacina em prevenir a doença. Os eventos consideraram qualquer pessoa com sintomas, que teve seu diagnóstico confirmado para covid-19. Esse é o chamado desfecho primário do teste.

Algumas vacinas estudaram também alguns desfechos secundários: a capacidade de proteger contra doença grave, e a capacidade de evitar infecção, ou seja, impedir mesmo infecções assintomáticas. Esses desfechos não são secundários por acaso. Doença grave é mais rara, vai aparecer, mas em menor número, e assim o poder estatístico dessa análise fica prejudicada. Já assintomáticos, para serem detectados, precisam de um rastreamento geral. É inviável fazer isso em 40 mil pessoas, então as empresas fazem um recorte menor, o que também implica menor poder estatístico.

Ainda assim, esses desfechos secundários podem trazer informações interessantes. Por exemplo, para a vacina Moderna, os trinta casos de doença grave que apareceram nos testes clínicos estavam no grupo placebo, nenhum no grupo vacinado. Isso sugere uma boa proteção contra doença grave, o que pode evitar hospitalização e morte. Em entrevista durante a coletiva de imprensa que iria anunciar a eficácia da Coronavac, o diretor do Butantan, Dimas Covas, afirmou que este também é o caso daquela vacina: também teria demonstrado alta eficácia em proteger contra doença grave. O mesmo ocorreu com a Pfizer, e segundo declarações do CEO da AstraZeneca, com a vacina de Oxford.

Isso já muda a forma como encaramos a proteção que as vacinas podem gerar na sociedade. Podemos dizer, ok, uma vacina de 50% de eficácia não é tão boa quanto a de 95%, mas tem o potencial de prevenir doença grave e morte. Ou seja, mesmo que as pessoas fiquem doentes, a chance de desenvolver um quadro grave e morrer cai significativamente. Isso já é um sonho de consumo: transformar a covid-19, de fato, em uma gripezinha. Uma gripezinha é manejável. Além disso, mesmo uma vacina de 50% vai diminuir o número de suscetíveis, e fazer com que a transmissão na comunidade seja reduzida, que é o que estamos tentando fazer desde março com as medidas de quarentena, e até agora sem muito sucesso.

Outro desfecho secundário avaliado por algumas empresas foi a capacidade de prevenir infecções assintomáticas. Novamente, a Moderna apresenta resultados interessantes, mostrando um número maior de assintomáticos no grupo placebo (38), quando comparado ao grupo vacinado (14), após a primeira dose, o que sugere que a vacina já pode ajudar a reduzir contágio, mesmo após só uma dose. Não temos ainda esse resultado para a Coronavac, mas poderá ser mais um fator a se levar em conta.

Além disso, outros fatores como a capacidade de importação, produção, transporte, armazenamento, cadeia de frio, tudo isso precisa ser considerado na estratégia de vacinação. O que precisamos, urgente, é de uma vacina que reduza hospitalizações e mortes. Não precisa ser a vacina perfeita, precisa permitir que a pandemia seja manejável.

E para tornar a pandemia manejável, precisamos que a população se vacine. Uma vacina só é tão boa quanto a adesão popular a ela. De nada adianta uma vacina de 95% de eficácia se houver ampla rejeição entre o público. Uma vacina de 50% ou 60% de eficácia, com ampla cobertura, e capaz de reduzir casos graves, será extremamente benéfica para reduzir a pandemia no Brasil.

Uma vez aprovada para uso na população, a vacina segue sendo observada - um efeito colateral que só atinge uma pessoa em um milhão, por exemplo, não tem como ser notado nas Fases 1, 2 e 3. Essa vigilância contínua é às vezes chamada de "Fase 4".

Também é só depois que a vacina começa a ser aplicada na população em geral que conseguimos medir sua efetividade, isto é, sua capacidade real de evitar a doença, fora do ambiente mais controlado dos testes, e os benefícios que traz para a saúde pública em termos de redução dos gastos com hospitais, etc.

*Natalia Pasternak é pesquisadora visitante do Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da USP, presidente do Instituto Questão de Ciência, onde este texto foi originalmente publicado, "fellow" do Comitê para Investigação Cética (CSI) dos Estados Unidos e coautora do livro "Ciência no Cotidiano" (Editora Contexto)