Vacina contra covid: idosos precisarão tomar terceira dose?

Por ora, não há qualquer justificativa para aplicar uma terceira dose das vacinas contra a covid-19 em indivíduos de qualquer faixa etária. Essa é a avaliação de especialistas ouvidos pela BBC News Brasil e de diversas instituições de pesquisa e de saúde pública nacionais e internacionais.

O debate sobre o tema voltou a esquentar recentemente, com a aprovação de estudos que avaliarão a necessidade de um reforço dos imunizantes já disponíveis e com declarações de gestores públicos sobre o futuro das campanhas contra o coronavírus no país.

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A Prefeitura do Rio de Janeiro, por exemplo, anunciou que pretende aplicar uma terceira dose em idosos ainda em 2021 e projetou campanhas frequentes a partir do ano que vem.

O secretário de Saúde de São Paulo, Jean Gorinchteyn, afirmou que os paulistas passarão por ciclos anuais de vacinação contra a covid-19. Ele até marcou uma data para o início dessa nova etapa: 17 de janeiro de 2022.

Se esse planejamento de São Paulo seguir os moldes do que foi feito neste ano, tudo indica que profissionais da saúde e indivíduos com mais de 60 anos seriam os primeiros contemplados com esse eventual reforço vacinal.

No mesmo discurso, porém, Gorinchteyn admitiu que ainda não existem estudos que comprovem essa necessidade de revacinação até o momento.

É importante lembrar também que esse debate tem ocorrido em países mais ricos que estão avançados na imunização de suas populações, enquanto grande parte do mundo sofre com escassez de doses para quem mais precisa: idosos e profissionais de saúde.

Um debate que ultrapassa fronteiras

No cenário internacional, Israel já começou a oferecer uma terceira dose para grupos vulneráveis, como pacientes que fazem quimioterapia, portadores de doenças autoimunes ou transplantados. O país havia aplicado majoritariamente a vacina da Pfizer-BioNTech.

O Reino Unido também está planejando dar um reforço para quem tem mais de 50 anos antes da chegada do inverno no hemisfério Norte, durante o segundo semestre de 2021. As duas vacinas mais aplicadas no país são Pfizer-BioNTech e AstraZeneca-Oxford.

No Chile, um grupo de pesquisadores sugeriu a necessidade de mais uma aplicação vacinal nos cidadãos que receberam a CoronaVac, desenvolvida pela farmacêutica chinesa Sinovac (e também usada no Brasil em parceria com o Instituto Butantan).

Nos Estados Unidos, o médico Anthony Fauci, diretor do Instituto Nacional de Alergias e Doenças Infecciosas, declarou recentemente que as duas doses das vacinas aprovadas por lá se mostram suficientes e são esperados mais estudos para comprovar o benefício de uma reaplicação no futuro. Os EUA têm aplicado Pfizer-BioNTech, Moderna e Janssen.

Esse parece ser o mesmo posicionamento de agências americanas relacionadas a temas de saúde pública e regulação do mercado farmacêutico, como o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e o Food and Drug Administration (FDA). E a própria Organização Mundial da Saúde (OMS) também segue nessa mesma linha.

Movimentos internos

Enquanto isso, no Brasil, alguns laboratórios já conseguiram aprovar com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) a liberação de novos estudos para avaliar essa possibilidade de reforço com os seus produtos (ou versões modificadas deles para fazer frente às novas variantes).

AstraZeneca e Pfizer devem começar em breve testes sobre os efeitos de uma terceira aplicação de suas vacinas (a AZD1222 e a Comirnaty, respectivamente) em voluntários brasileiros que já receberam as duas doses anteriormente.

Não está claro ainda se haverá um foco maior em idosos ou em algum grupo específico nesses dois trabalhos.

Em nota publicada em seu site, a Anvisa deixou claro que "todas as vacinas autorizadas no Brasil garantem proteção contra doença grave e morte, conforme os dados publicados" e que "não há estudos conclusivos sobre a necessidade de uma terceira dose ou reforço".

Numa fala recente, o ministro da Saúde do Brasil, Marcelo Queiroga, também questionou o debate acerca do assunto que, de acordo com o ponto de vista dele, traz "insegurança à população".

Embora concordem com a necessidade de mais pesquisas sobre o tópico, médicos e cientistas consultados pela BBC News Brasil entendem que ainda não é hora de fazer anúncios ou ter tanta certeza sobre os planos futuros de vacinação contra a covid-19.

"Falar em terceira dose agora é algo que está fora do tempo e tem caráter oportunista e político-demagógico", diz o virologista Maurício Lacerda, professor da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, no interior paulista.

"Essa é uma discussão precipitada, sobre a qual não possuímos nenhuma evidência. A questão é ainda mais complicada quando vemos que essa necessidade muitas vezes é levantada pelas companhias que fabricam as vacinas. Será que não há nenhum conflito de interesses envolvido?", questiona a imunologista Cristina Bonorino, professora da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, no Rio Grande do Sul.

"No momento, é muito precoce falar em reforços futuros como algo definitivo. Há ainda muitas coisas que precisamos aprender sobre a covid-19 e as vacinas que protegem contra ela", concorda o pediatra Juarez Cunha, presidente da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm).

De acordo com os especialistas, antes de cravar a necessidade de uma terceira aplicação dos imunizantes, é preciso responder pelo menos três questões fundamentais: quanto tempo dura a imunidade após as vacinas, qual o grau de ameaça das novas variantes e como está a distribuição desses produtos pelo mundo.

Boas notícias no front

O primeiro ponto que justificaria a necessidade de uma terceira dose contra a covid-19 seria a queda da imunidade passados alguns meses (ou anos) da vacinação. Com o decorrer do tempo, há o risco de o nosso sistema de defesa "se esquecer" de como nos proteger de uma infecção dessas. Ou seja, um reforço serviria para "relembrar" as células imunológicas de como combater aquela ameaça e evitar complicações à saúde.

E aqui está o primeiro ponto que desencoraja a revacinação: não existe qualquer consenso de quanto dura a imunidade contra o coronavírus.

Lacerda cita dois estudos recentes que abordam justamente esse tema.

O primeiro deles, liderado por cientistas do Centro Médico Beth Israel Deaconess, da Universidade Harvard, nos EUA, avaliou a manutenção da imunidade em indivíduos que receberam a vacina Ad26.COV2.S, da Janssen.

O segundo, que teve a participação de investigadores do Centro de Pesquisa em Câncer Fred Hutchinson e da Universidade de Washington, também nos EUA, acompanhou um grupo de pessoas que se recuperaram da covid-19.

"Os dois trabalhos concluíram que os participantes continuavam a ter uma resposta imune após oito meses, seja pela vacinação ou pela infecção natural", diz o especialista, que também é ex-presidente da Sociedade Brasileira de Virologia. "E por que oito meses? Porque esse foi o tempo de observação. Tudo indica que, se esses mesmos indivíduos forem avaliados daqui a quatro meses, eles continuarão com uma boa imunidade contra o coronavírus."

Vale destacar, no entanto, que esses dois artigos incluíram pessoas de várias faixas etárias e já é consenso que a imunidade costuma funcionar um pouco pior conforme a gente envelhece — vários estudos demonstraram que os mais velhos respondem pior às vacinas e geram menos anticorpos.

Mas isso não quer dizer que os imunizantes tenham um "prazo de validade" menor ou não sejam indicados nas faixas etárias mais avançadas.

Em primeiro lugar, nosso sistema imunológico é complexo e diverso, e sua atuação vai muito além dos anticorpos.

É preciso levar em conta, por exemplo, o papel das células de memória (que guardam as informações de como combater uma doença e são ativadas quando a ameaça é concreta) ou dos linfócitos T, um tipo de unidade de defesa que identifica e mata células infectadas antes que o problema se espalhe.

O segundo motivo é de ordem prática e vem da experiência dos países com a vacinação contra a covid-19 mais adiantada: como os idosos foram contemplados com as primeiras doses, o número de casos graves e mortes entre os mais velhos está em constante declínio desde então e não parece dar qualquer sinal de retomada até o momento.

Isso significa, portanto, que as vacinas estão funcionando, a imunidade segue num bom nível e há proteção suficiente contra hospitalizações e óbitos.

"Os dados mostram que, atualmente, as mortes relacionadas ao coronavírus nos EUA acontecem naqueles indivíduos que não foram imunizados, independentemente da faixa etária", exemplifica Bonorino, que também integra a Sociedade Brasileira de Imunologia.

E todas essas informações nos revelam uma coisa: em linhas gerais, ainda não temos evidências de que a imunidade contra a covid-19 diminui após alguns meses, mesmo entre os idosos (embora se espere que o resultado de longo prazo seja pior entre aqueles que passaram da sexta década de vida).

Para ter certeza sobre isso, precisamos de estudos maiores e mais longos que confirmem quanto tempo dura essa proteção para, aí sim, determinar a necessidade de doses de reforços no futuro e qual será a periodicidade delas, em especial em algumas idades ou grupos prioritários.

Mutações que geram apreensão

O segundo ponto-chave que confirmaria a necessidade de uma terceira aplicação seria o surgimento de variantes do coronavírus com capacidade de driblar completamente o efeito das vacinas.

Por ora, as novas versões que surgiram não conseguiram esse feito, mesmo se considerarmos aquelas que integram a lista das mais preocupantes: Alfa, Beta, Gama e Delta até conseguem diminuir um pouco a eficácia dos imunizantes utilizados atualmente, mas não chegam a tornar essas doses obsoletas ou inúteis.

Elas também não parecem ser mais agressivas ou prejudiciais para alguma faixa etária específica, como os idosos.

"Nenhuma variante em circulação provocou um escape vacinal até o momento. Sabemos que elas estão relacionadas a uma queda na sensibilidade dos anticorpos, mas não conseguimos determinar ainda a exata medida disso e qual o mínimo necessário para manter essa proteção", explica Lacerda.

Os anticorpos são substâncias produzidas pelos linfócitos B que costumam atuar contra partes bem específicas do agente infeccioso.

No caso do coronavírus atual, muitas das vacinas foram desenhadas para gerar os tais anticorpos contra a espícula, uma estrutura da superfície viral responsável por se conectar ao receptor das nossas células e dar início à infecção.

Acontece que as variantes trazem mutações justamente nessa espícula, o que reduz um pouco o efeito das substâncias imunes geradas pelos linfócitos B.

Mas, mais uma vez, a diversidade de nosso sistema imunológico aparece para salvar o dia, com seu batalhão de células que agem por diferentes vias para nos proteger.

Em outras palavras, embora as variantes configurem um motivo de preocupação e precisem ser observadas de perto, ainda não surgiu nenhuma versão nova do coronavírus com capacidade comprovada de escapar totalmente das vacinas em uso.

Mas a possibilidade de aparecer uma mutação com esse poderio existe sim, ainda mais quando temos uma boa parcela da população mundial desprotegida — o que nos leva, aliás, ao nosso próximo tópico de discussão.

Desigualdade global

Por fim, é sintomático notar que a discussão sobre a necessidade de uma terceira dose está concentrada justamente nos países mais ricos, que garantiram boa parte dos primeiros lotes produzidos.

Esse debate ganha terreno em lugares como Canadá, EUA, Israel e Reino Unido, que já imunizaram pelo menos metade de suas populações.

Enquanto isso, a maioria dos países da África não vacinou nem 5% de seus habitantes com a primeira dose e o Haiti, na América Central, só iniciou sua campanha contra o coronavírus no meio de julho de 2021.

"Não adianta falar em terceira dose num cenário em que alguns países já estão com 80% da população imunizada e outros não conseguem sequer ultrapassar os 10%", aponta Cunha, da SBIm.

O especialista destaca o caráter global da covid-19 e entende que a pandemia só deixará de ser um problema quando todas as nações estiverem com casos e mortes controlados.

Numa fala recente à imprensa, o diretor-geral da Organização Mundial da Saúde, Tedros Adhanom Ghebreyesus chegou a classificar como "ganância" os projetos de terceira dose nos países mais ricos. "O abismo mundial no fornecimento de vacinas é irregular e desigual. Alguns países e algumas regiões estão encomendando milhões de doses, enquanto outros não vacinaram seus profissionais de saúde e os membros mais frágeis da população."

Além de questionável do ponto de vista ético, essa disparidade tem efeitos práticos: as variantes costumam se desenvolver justamente em lugares onde a pandemia está fora de controle.

Nada garante, portanto, que uma nova versão do coronavírus, cheia de mutações capazes de resistir às vacinas, seja detectada justamente nos locais que não têm acesso a esses produtos e que, portanto, seguem com boa parte da população desprotegida.

"Nosso foco agora deveria estar em acelerar a campanha e aplicar duas doses no maior número de pessoas o mais rápido possível", completa Cunha.

Num cenário de tantas incertezas e decisões precipitadas, nos resta ter calma, aguardar e conferir como a experiência de vida real e as evidências evoluem nos próximos meses.

Todos os vacinados contra o coronavírus precisarão de um reforço no futuro? Ou só aqueles que tomaram o imunizante X ou o Y? Será que apenas indivíduos mais velhos e com a imunidade comprometida tomarão a terceira dose?

Por ora, não há consenso científico sobre nenhuma destas questões — e qualquer decisão de governos estará baseada em conjecturas e especulações.

A ótima notícia é que, independentemente das variantes, os imunizantes usados atualmente são efetivos e estão ajudando a evitar muitos casos graves e mortes por covid-19.

O que precisamos agora é aumentar a parcela da população imunizada para que a pandemia, como um fenômeno global, seja efetivamente controlada no mundo inteiro — e não apenas no grupo das nações mais ricas.