Como decidir quando um idoso deve ser operado

Este mês, o dr. Thomas Robinson, cirurgião geral do Centro Médico do Departamento de Veteranos de Denver, recebeu para uma consulta um paciente na faixa dos 85 anos. O homem tinha cálculos biliares que provocavam infecções com grande dor abdominal, a ponto de precisar ir a um pronto-socorro várias vezes ao ano.

A solução cirúrgica para este problema costuma ser clara: remover a vesícula biliar com um procedimento chamado colecistectomia. "Uma pessoa com 60 anos pode fazer uma operação ambulatorial", diz Robinson. Nesse caso, porém, ele hesitou. Como um número crescente de cirurgiões, ele queria saber, antes de apresentar as opções, se o paciente era frágil.

Na geriatria, "frágil" não é um mero adjetivo. Uma síndrome representada por lentidão, fraqueza, fadiga e, geralmente, perda de peso, a fragilidade diz muito aos médicos sobre o provável futuro do paciente. Por exemplo, ela pode indicar como um paciente idoso irá se recuperar do estresse físico --como o provocado por uma cirurgia.

"Algumas pessoas com 86 anos vivem de forma independente e são bastante saudáveis, e nós sempre removemos suas vesículas biliares", declara Robinson. Já o paciente em questão, residente de uma casa de repouso, que também tinha doenças cardíacas e pulmonares, foi avaliado como "elevadamente frágil" no índice geralmente empregado.

Índice de fragilidade determina se paciente pode operar

Em particular, esse paciente foi reprovado no teste cronometrado de "levantar e dar a volta", que mede quanto tempo leva para uma pessoa se levantar de uma cadeira, caminhar três metros, dar a volta e sentar novamente.

Além de outras medições de fragilidade, isso significa que a "cirurgia não daria bom resultado", afirma Robinson. Durante uma conversa franca que durou meia hora, ele explicou ao paciente que havia uma chance de 30 a 40% de ele morrer por causa da operação. Caso sobrevivesse, provavelmente enfrentaria uma recuperação longa e difícil, correndo o risco de talvez não readquirir as capacidades funcionais anteriores.

Conforme população envelhece, esses dilemas aumentarão

Agora, mais de 30 por cento dos procedimentos cirúrgicos que envolvem internação são realizados em pacientes com idades acima de 65 anos.

Contudo, 15% da população idosa, à exceção de pacientes de asilos, correspondem aos critérios de fragilidade, subindo acima dos 30 por cento entre os que já passaram dos 85 anos. "A prevalência é muito maior no extremo sul dos EUA e entre os afro-americanos", diz o dr. Jeremy Walston, principal pesquisador do Centro para a Independência de Americanos Idosos do Johns Hopkins Medicine.

Geriatras como Walston têm publicado pesquisas sobre a fragilidade há quase 20 anos, conforme mensurada por ferramentas desenvolvidas no Johns Hopkins ou por um grupo canadense, e suas variantes. A abordagem do Hopkins usa testes como a força ao agarrar e a velocidade do caminhar; o índice canadense se baseia em déficits da saúde, como doenças crônicas e demência.

As duas avaliações se saem bem ao identificar pacientes vulneráveis a problemas de saúde, independentemente da idade cronológica. Por exemplo, um grupo britânico tem utilizado metanálises para demonstrar que idosos frágeis são mais propensos a cair, a ter fraturas, internações, demência e a viver em casas de repouso.

Já nos Estados Unidos, "são os cirurgiões que precisam defender a causa", afirma Walston. Eles estão começando a empregar a fragilidade para ajudar a tomar decisões sobre quais procedimentos fazem sentido para quais pacientes idosos.

Pode-se ver o motivo: a fragilidade envolve reserva fisiológica reduzida, o que ajuda a determinar como os pacientes reagem ao estresse físico.

A cirurgia provoca muito estresse

"Quanto mais frágil for o paciente, maior o risco de complicações", declara Carolyn Seib, cirurgiã geral e endócrina da Universidade da Califórnia, campus de San Francisco. Os efeitos da anestesia e da inflamação, os riscos de coágulos de sangue ou infecção, fraqueza muscular provocada pelos dias na cama --tudo pode cobrar seu preço.

Pesquisadores demonstraram que, após cirurgias de grande porte --como cardíaca, câncer de intestino e transplante de rim--, os pacientes idosos fragilizados são mais propensos do que outros a longas internações, sendo reinternados até um mês após o procedimento e terminando em uma clínica geriátrica após terem alta. Eles também apresentam maior probabilidade de morrer.

Todavia, o estudo que Carolyn e colegas publicaram neste mês em JAMA Surgery mostra que idosos frágeis enfrentam complicações maiores até mesmo após cirurgias de ambulatório, que são consideradas rotina.

Cirurgias de hérnia, tireoide ou paratireoide, de câncer de mama --"pacientes e hospitais não costumam pensar duas vezes nesses casos", diz a médica.

Contudo, quando os pesquisadores examinaram 141 mil pacientes com mais de 40 anos em um banco de dados cirúrgico dos EUA, viram que complicações graves eram de duas a quatro vezes mais elevadas naqueles com fragilidade de moderada a alta, embora o índice geral de complicações fosse baixo (1,7%; com 0,7% sofrendo complicações graves).

"Temos de levar a fragilidade em consideração em qualquer operação, grande ou pequena", sustenta Seib. Embora os cirurgiões costumem fazer uma avaliação nesse sentido, ela ainda não diria que é uma rotina.

Questione se seu familiar tem condições de operar

Assim, ela e outros pesquisadores recomendam que, antes de uma operação, pacientes e familiares devem perguntar: "Minha mãe tem sinais de fragilidade"? Devemos fazer uma avaliação para determinar seu grau de fragilidade?

Ao contrário de alguns problemas de saúde, é possível fazer algo a respeito da fragilidade. "Existem intervenções que podem melhorá-la ou até mesmo resolvê-la", diz Linda Fried, diretora da Faculdade Mailman de Saúde Pública da Universidade Columbia e pioneira na pesquisa sobre fragilidade.

Para começar, muitos centros cirúrgicos oferecem um programa de "pré-habilitação", que aprimora os resultados do paciente por meio de exercício, melhor nutrição e parar de fumar. Levado a cabo poucas semanas antes de uma cirurgia, "ele melhora a capacidade de recuperação", conta Fried.

Boa forma física é importante para a recuperação

A atividade física, em particular, "parece ser essencial na prevenção da fragilidade e de sua progressão", acrescenta ela --mesmo para quem não vai ser operado.

Em segundo lugar, a decisão por uma cirurgia não é uma escolha binária entre pacientes concordando com uma operação padrão ou não fazer nada. Alertado para a fragilidade, um cirurgião pode optar por uma abordagem menos agressiva ou um tipo diferente de anestesia. Compreendendo que pode encarar um futuro alterado ainda que a cirurgia resolva o problema físico, o paciente pode ter suas próprias prioridades para levar em consideração.

Com a fragilidade, "vou orientar o paciente de outra forma", conta Robinson. "Talvez mudar a cirurgia que faço. Talvez achar uma alternativa. Existem várias possibilidades."

Peguemos o caso do paciente com cálculo biliar. Após a conversa, o homem decidiu que em vez de enfrentar o que seria, em seu caso, uma operação de alto risco, ele voltaria para casa e tentaria evitar os alimentos que estimulam os sintomas. Se a dor voltasse, Robinson iria inserir um tubo pela pele para drenar a vesícula biliar, um procedimento muito mais seguro.

Como o tubo e o saco para drenagem são permanentes, essa talvez não seja uma alternativa bem-vinda para um paciente saudável. Entretanto, para "um idoso vulnerável fisiologicamente, é uma questão bem diferente", afirma Robinson.