Localização do implante após mastectomia pode causar dor nas pacientes

Antes de Deborah Cohan passar por uma mastectomia dupla e reconstrução dos seios há cinco anos, seu cirurgião plástico explicou que ele "criaria um pequeno bolso" atrás da musculatura de seu peito para "colocar o implante".

O médico minimizou a parte do procedimento no qual o amplo músculo peitoral maior é afastado das costelas abaixo, destacado da parede torácica, depois esticado por vários meses para abrigar os implantes mamários. O processo pode enfraquecer o músculo e deixou Cohan, médica obstetra, com dor crônica que dificulta trabalhar no computador, que dirá ter filhos.

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Ela tinha formigamento e torpor ao levantar os braços e estava fraca demais para abrir um pote ou uma porta pesada.

"Eu tinha todos esses sintomas e não conseguia entender como estavam relacionados, mas sabia que haviam começado após a reconstrução", diz Cohan, 49 anos, de Berkeley, Califórnia, Estados Unidos. A exemplo de muitos sobreviventes do câncer, porém, ela relutava em reclamar. "Você se sente tão feliz pelo simples fato de não ter câncer e acha que deveria se sentir grata por estar viva, não reclamando ao seu médico que o peito não está bem."

Contudo, em abril, ela refez a reconstrução, desta vez com implantes colocados sobre o músculo peitoral maior e não embaixo dele.

Cohan ainda está se recuperando, mas diz que a "dor na parede torácica passou. E, no meu primeiro momento consciente após a cirurgia, fiz a inalação mais profunda em quatro anos e meio".

Pôr implantes mamários debaixo do músculo do peito, procedimento chamado de colocação submuscular, é a abordagem para a reconstrução de seios há décadas. Agora, contudo, alguns cirurgiões estão colocando os implantes sobre o músculo, buscando reduzir complicações como dor, fraqueza e deformidades peitorais que podem acontecer com o implante submuscular, quando a musculatura peitoral é flexionada.

A abordagem alternativa é possível em grande medida pelo uso de produtos biológicos, a matriz dérmica acelular, que podem substituir o músculo para cobrir, proteger e sustentar implantes mamários, diz o dr. Hani Sbitany, professor adjunto de cirurgia plástica e reconstrutiva da Universidade da Califórnia, campus de São Francisco. Sbitany também é consultor da Allergan, fabricante da matriz dérmica acelular.

Os médicos começaram a colocar implantes sob os músculos peitorais na década de 1970 porque as mulheres estavam desenvolvendo infecções, cicatrizes dolorosas e outras complicações sérias quando a colocação era feita apenas sob a pele. O músculo sustentava o implante, reduzindo as complicações, mas criando novas.

Sbitany diz que desde que começou a conversar sobre a nova opção, conhecida como reconstrução mamária pré-peitoral, ele se vê cercado por pacientes que fizeram implantes submusculares há cinco, dez ou 15 anos e querem refazer o procedimento. O implante de seios artificiais é o método mais comum de reconstrução mamária após a mastectomia.

De acordo com ele, quando as pacientes querem a substituição, ele remove os implantes, coloca o músculo grande peitoral onde ele costumava estar e insere novos implantes sobre o músculo, usando a matriz biológica para sustentá-los debaixo da pele.

"Não resta dúvida de que colocar o implante abaixo do músculo eleva o índice de dor e desconforto crônicos com qualquer atividade física – não em toda mulher, mas em um número homogêneo de pacientes", diz Sbitany, que operou Cohan neste ano. Ele é autor de um novo estudo, a ser publicado no periódico "Plastic and Reconstructive Surgery" no começo do ano que vem, examinando os resultados de mulheres que fizeram reconstrução mamária pré-peitoral seguida por radioterapia.

Um aspecto negativo do novo procedimento é o custo elevado dos produtos com matriz dérmica acelular, que podem não ser cobertos pelo seguro-saúde. Um médico estimou que o material extra necessário para fazer o novo implante poderia duplicar o custo da cirurgia de reconstrução.

Sbitany admitiu que esse material pode ser caro, mas observou que o novo método de reconstrução pode ser executado em uma operação só, ao mesmo tempo da mastectomia, em vez de se delongar por meses e exigir uma segunda cirurgia. As pacientes costumam enfrentar a questão com bem menos analgésicos, ele explica.

Outra preocupação sobre a nova abordagem é que as mulheres que precisam de tratamento com radioterapia poderiam experimentar mais infecções e outras complicações já que os implantes ficam mais próximos da pele.

"Radiação e reconstrução não são muito compatíveis", observou a dra. Marisa Weiss, radioterapeuta que fundou o site breastcancer.org. No total, uma a cada três mulheres que reconstruíram as mamas após a mastectomia sofrem uma complicação nos dois anos seguintes.

Em seu novo estudo, a ser publicado no começo do ano que vem, Sbitany examinou os resultados de suas próprias pacientes, inclusive um pequeno número que fez radioterapia. Ele não encontrou diferença real no índice de complicações, independentemente de o implante ser colocado sob ou sobre o músculo, embora o segundo método tivesse uma taxa pouca coisa maior de infecção.

Ainda assim, existe pouca pesquisa sobre reconstrução com implante pré-peitoral ou de como as mulheres se saem em longo prazo. Muitos cirurgiões não conhecem a técnica e não a adotaram.

Em geral, haverá menos dor com um implante pré-peitoral, mas não se pode afirmar que elas não terão dor crônica porque, às vezes, isso é provocado pela própria mastectomia, não pelo implante, declara a dra. Deanna J. Attai, cirurgiã de mama e professora clínica assistente da Faculdade de Medicina David Geffen da Universidade da Califórnia, campus de Los Angeles.

"Mas, se você não tiver que passar pelo processo de dilatação do tecido" para alongar o músculo "e ir direto para o implante, isso com certeza é uma melhora". Entretanto, "não é uma opção para todas".

Weiss concorda. "A seleção de pacientes é fundamental aqui." As candidatas ideais são não fumantes sem outros problemas de saúde e que optem por implantes pequenos, que pesam menos do que os grandes.

Para Cohan, é importante que conheçam todas as opções disponíveis. "Mulheres que querem a reconstrução deveriam ter todas as escolhas possíveis, e o consentimento deveria ser fundamentado de verdade, para que saibamos no que estamos nos metendo", conclui.

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