Esclerose múltipla: diagnóstico precoce e novos remédios ajudam a lidar

Era o ano de 1395, Lidvina vivia na cidade de Schiedam, na Holanda. Aos 16 anos foi acometida por uma enfermidade que fez com que ela sofresse uma queda enquanto patinava no gelo. Depois vieram os sintomas: cegueira em um dos olhos, fraqueza e dor. A jovem morreu em 1433, foi canonizada e tornou-se a padroeira dos patinadores. E esses viriam a ser os primeiros registros da esclerose múltipla (EM), a doença mais comum do sistema nervoso central (SNC) em todo o mundo.

Quase 500 anos depois, Jean-Martin Charcot, médico francês considerado um dos pais da neurologia moderna, identificou sinais mais confiáveis do problema: tremor, alteração na fala (disartria) e movimento involuntário dos olhos (nistagmo).

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Esse grupo de sintomas ficou conhecido como tríade de Charcot. Hoje, sabemos que a EM é uma doença crônica, progressiva e autoimune que tem como características inflamação, lesões nas membranas que envolvem certos neurônios (mielina) e perdas neuronais.

O distúrbio afeta 2,3 milhões de pessoas em todo o mundo, é mais comum entre as mulheres e os jovens, mas pode se manifestar em qualquer idade, inclusive na infância. Em quase 10% dos casos a manifestação da enfermidade ocorre antes dos 18 anos, e ela é também mais frequente em populações de origem europeia (caucasiana). Os dados são da MS International Federation.

Até o momento, não existe cura para a EM, mas os especialistas garantem que ela pode ser bem gerenciada por meio de terapias medicamentosas e mudanças no estilo de vida. A atuação ativa do paciente é desejável porque o tratamento dura por toda a vida. A ideia é estabelecer uma parceria que resulte nas efetivas melhora e manutenção da qualidade de vida.

Entenda como a doença se manifesta

Por ser uma enfermidade autoimune, o sistema de defesa do corpo se desequilibra e promove uma cascata de processos inflamatórios que afetam as zonas de mielina e as fibras nervosas por ela revestidas. Isso ocorre ao nível do nervo óptico, do cérebro e da medula espinhal.

A consequência é a destruição ou danos na mielina, o que é também chamado de desmielinização. Esta, por sua vez, tem como resultado a esclerose, ou seja, uma cicatrização. Como as cicatrizações são numerosas, os médicos se referem a elas como esclerose múltipla.

A mielina pode ser comparada a um "isolante elétrico" que envolve o neurônio para protegê-lo e dar velocidade à condução nervosa (transmissão de mensagens entre os neurônios). Quando a esclerose se forma, as funções do SNC ficam prejudicadas e, a depender de onde ela se localiza, visão, movimentos e outras ações do organismo podem ser alterados.

Por que isso acontece?

A função do sistema de defesa do corpo é ajudar a combater infecções. No caso da EM, ele identifica a mielina como uma ameaça e passa a atacá-la. Embora, até o momento, não se saiba a origem desse processo, imagina-se que tal ação decorra dos seguintes fatores:

• Genética - predisposição como característica de facilitação para a doença;
• Histórico familiar - 5% de pessoas com EM têm um irmão com a doença, e 15% têm parente próximo acometido por ela;
• Ambiente - menor incidência do sol, baixos índices de vitamina D, além do tabagismo passivo ou ativo;
• Dieta - ainda não está muito clara a relação com a EM, mas há indícios de que dietas com alto teor de sódio e pobres em ácidos graxos ômega 3 podem ter um papel no processo.

Todos esses elementos interagiriam entre si e fariam a doença se manifestar. Mas ainda há um outro detalhe: acredita-se que seja necessária a presença de um fator desencadeante final, que os médicos chamam de trigger.

"Aparentemente, ele é viral", diz Vanessa Daccach Marques, médica responsável pelo Ambulatório de Doenças Desmielinizantes, Esclerose Múltipla e Neuromielite Óptica do HCFMRP-USP.

"O contato com um vírus ou com uma bactéria faz que o indivíduo desenvolva uma resposta imunológica. Com o passar do tempo, o alvo inflamatório deixa de ser o vírus e passa a ser a mielina. Trata-se de uma hiperatividade do sistema de defesa do corpo, que a reconhece como um agente externo que precisa ser contido", explica a especialista.

Até o momento, o que se sabe é que os vírus mais envolvidos nessa operação são o Epstein Barr e o citomegalovírus.

Conheça os vários tipos da EM

Uma das características da EM é que ela se manifesta de formas diferentes em cada indivíduo, não atinge o SNC em sua totalidade, mas o faz de forma setorizada, e ainda pode atingir regiões específicas, de forma intermitente ou não.

A literatura médica classifica a enfermidade em várias categorias, a depender de seu curso. Conheça as mais comuns:

• Surto-remissão (remitente-recorrente ou EMRR) - de 70% a 80% dos casos, essa é a modalidade mais frequente. As manifestações, chamadas de surto, são esporádicas, e podem ser novas ou recorrentes, os sintomas duram de 24 a 48 horas e se desenvolvem em dias ou semanas. A mielina pode ou não se recompor totalmente, e ainda pode haver sequelas. Depois de um tempo (um ano ou mais), outro surto ocorre.
• Progressivas (primariamente ou secundariamente progressiva - EMPP e EMSP) - esses tipos representam de 15% a 20% dos quadros e os pacientes apresentam um gradual avanço da doença desde a sua primeira manifestação, sem pausas.

Saiba reconhecer os sintomas

A depender da área do SNC acometida pela EM, os sintomas serão variados e podem ser percebidos como um déficit neurológico súbito, que podem até ser confundido com os sintomas do AVC (Acidente Vascular Cerebral), como, por exemplo, a perda de movimentos de um lado só do corpo. Eles ainda podem aparecer e desaparecer e, depois, piorarem.

Apesar disso, a manifestação mais comum é a perda de visão em um dos olhos, dor local, mas também pode ocorrer prejuízo nos movimentos, formigamento ou perda de sensibilidade, e até mesmo de outras funções corporais. Por outro lado, podem ser ainda observados os seguintes sinais:

• Perda da visão (pode ser de um olho apenas), visão dupla
• Tontura ou perda de equilíbrio
• Mudança na fala (disartria)
• Dificuldade para engolir (disfagia)
• Fraqueza
• Tremor
• Cansaço
• Perda de sensibilidade
• Formigamento (parestesia)
• Perda do tato (disestesia)
• Incontinência
• Constipação
• Urgência urinária
• Diarreia
• Refluxo
• Perda de memória
• Dificuldade de concentração
• Perda das funções executivas
• Depressão
• Ansiedade

Quando é hora de procurar ajuda médica?

Quanto mais cedo for feito o diagnóstico, maiores são as chances de controle da doença. Contudo, as manifestações iniciais da EM compõem um mosaico de sinais e sintomas, e pode ser difícil identificá-la em um primeiro momento.

Por vezes, o avanço da enfermidade é lento, os seus sinais poderão ser leves e esporádicos, e ainda se confundirão com os de outras doenças.

"A autopercepção é difícil", fala Maria Betânia Beppler, especialista em clínica médica e preceptora do curso de medicina da Universidade Positivo (PR). Ela relata que nem sempre se chega a esse diagnóstico na primeira consulta e que cabe ao médico generalista —geralmente o primeiro profissional a atender esse tipo de queixa— conhecer o conjunto de sinais e sintomas da doença.

"O que é preciso ter em mente é que, ao observar sintomas que aparecem de repente [agudos], especialmente os relacionados à perda de visão ou déficit motor de um dos grupos musculares [perda de força no braço ou na perna], tem de pensar que se trata de uma emergência. Buscar ajuda médica deve ser a decisão imediata", sugere a médica.

O primeiro atendimento pode até ser feito em um pronto-socorro, mas o paciente deverá ser encaminhado para um neurologista.

Como é feito o diagnóstico?

Na hora da consulta, o médico fará o levantamento do seu histórico geral de saúde, além de exame físico para verificar se sua queixa é compatível com alguma alteração do SNC. Assim, o profissional deverá observar alterações de reflexo, força, sensibilidade, entre outros.

Ele também solicitará exames de sangue que possam revelar a presença de fatores inflamatórios, além da essencial ressonância magnética. Este exame de imagem é decisivo para a identificação da eventual lesão na mielina.

A punção lombar é outro exame possível. Com ele, busca-se encontrar a presença de autoanticorpos (bandas oligoclonais) dentro do líquido cefalorraquidiano, uma forma de acelerar o diagnóstico nos casos em que se observam as primeiras manifestações.

Embora a ressonância seja um exame mais caro, ele é acessível por meio do SUS (Sistema Único de Saúde), principalmente nos hospitais de referência.

O que esperar do tratamento?

Ele dependerá da exata identificação do tipo da EM (surto-remissão ou progressiva), bem como da sua atividade no momento do diagnóstico. Portanto, o tratamento é sempre personalizado. O paciente deve ser orientado sobre o fato de que o tratamento deverá ser por toda a vida, especialmente porque se trata de uma doença inflamatória com um componente neurodegenerativo.

"As estratégias terapêuticas mais recentes não curam a doença, mas podem atuar sobre ela, modificando-a. Isso significa que elas barram sua evolução e controlam a agressividade", explica Luciane Filla, neurologista responsável pelos Ambulatórios Neuromuscular e de Esclerose Múltipla do Hospital Cajuru (PR).

A especialista informa que as formas de surto-remissão possuem mais opções de remédios (injetáveis, subcutâneos, endovenosos e de uso oral), que variam em suas ações, mas, de modo geral, atuam no sistema de defesa do corpo —sempre buscando reduzir a inflamação do SNC.

"Como nem todos respondem à mesma medicação, é certo que, ao menos um deles, beneficiará o paciente", acrescenta. A maioria desses medicamentos está disponível no SUS.

O ideal seria que todos os pacientes de EM tivessem o apoio de uma equipe multidisciplinar que pudesse atendê-los, a depender de seus sintomas neurológicos e não só. Assim, além do neurologista, oftalmologista, psicólogo, psiquiatra, urologista, fisioterapeuta, gastroenterologista e até fonoaudiólogo são especialidades de apoio que podem colaborar para melhores resultados ao longo do tratamento.

O que acontece se eu não tratar a EM?

Os especialistas garantem que raramente a EM é fatal, mas algumas complicações podem ocorrer como resultado do acúmulo de sintomas e dos surtos sucessivos sem tempo de recuperação e tratamento. Entre os vários possíveis problemas decorrentes do avanço da doença, se destacam infecções urológicas, pulmonares e dificuldade para engolir.

A expectativa de vida, que já é menor entre pessoas com EM, pode reduzir-se ainda mais.

Tenho EM, posso tomar qualquer tipo de vacina?

Depende. Como os remédios usados para o tratamento da EM atuam no sistema de defesa do corpo, é possível que as vacinas tenham seus efeitos alterados. Quando elas são de vírus vivo, podem desencadear a atividade inflamatória.

É preciso lembrar que tanto a vacina de vírus vivo, como a de vírus atenuado, poderão não ter eficácia no contexto de alguns tratamentos. Assim, quando a vacinação é necessária, o mais indicado é falar com seu médico para que ele possa avaliar os riscos e os benefícios da desejada imunização.

A EM pode prejudicar meu projeto de gravidez?

Não. A gravidez até protege a mulher porque, nesse período, ocorre a suspensão ou redução da inflamação. Contudo, algumas pessoas podem ter surtos mais intensos no pós-parto. Esta é a razão pela qual o ideal é programar a gravidez para que o médico possa acompanhar a gestante por toda a gestação, e ainda estabelecer as medidas preventivas para controlar o eventual surto.

Minha vida sexual pode ser afetada pela EM?

Sim. É comum que haja um comprometimento da libido nas mulheres, e da potência sexual nos homens. Como é uma doença que pode levar a lesões inflamatórias na medula espinhal, tanto as funções sexuais, como a dos esfíncteres, poderão ser comprometidas. De modo geral, isso acontece nas doenças em estágios mais avançados e entre os pacientes com mais lesões na medula. Porém, tais manifestações podem ser os primeiros sintomas da EM.

Como você pode colaborar com o tratamento

Receber o diagnóstico de uma doença crônica é desafiador, especialmente porque, na maioria das vezes, é difícil para o médico prever como ela evoluirá ao longo do tempo.

A boa notícia é que, hoje, quando o paciente adere ao tratamento e tem acompanhamento médico regular, a qualidade de vida pode ser mantida por meio das seguintes práticas:

• Tome consciência do que está sob seu controle no gerenciamento da enfermidade e trabalhe para manter sua qualidade de vida;
• Eduque-se sobre o tipo de sua enfermidade e fique atento às suas manifestações;
• Evite desconsiderar sintomas súbitos e busque orientação médica o mais rápido possível;
• Siga o tratamento na forma indicada por seu médico e compareça às consultas regularmente;
• Mantenha uma dieta saudável. Embora não exista uma dieta específica para pessoas com EM, alimentação balanceada previne outros problemas de saúde como doenças do coração e constipação;
• Invista em atividades físicas aeróbicas, alongamento e musculação. Fale com seu médico antes de iniciar esta atividade para saber quais seriam as melhores opções no seu caso;
• Comunique a seu médico sua intenção de fazer uso de alguma prática da medicina tradicional ou complementar. Ioga, meditação, mindfullness ajudam no controle de sintomas como dor, ansiedade e depressão;
• Busque apoio familiar, psicológico ou social para manter as emoções em equilíbrio. Com o apoio de outras pessoas, fica mais fácil lidar com o tratamento;
• Evite interromper a terapia medicamentosa por conta própria. Tal medida pode agravar a doença;
• Abstenha-se do tabagismo.

Fontes: Vanessa Daccach Marques, médica assistente do HCFMRP-USP (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo), responsável pelo Ambulatório de Doenças Desmielinizantes e Esclerose Múltipla e Neuromielite Óptica do mesmo hospital; Luciane Filla, neurologista especializada em neurofisiologia, responsável pelos Ambulatórios Neuromuscular e de Esclerose Múltipla do Hospital Cajuru (PUC-PR) e integrante do corpo clínico do Hospital Marcelino Champagnat (Curitiba); Maria Betânia Beppler, especialista em clínica médica, preceptora do curso de medicina da Universidade Positivo e coordenadora médica do Hospital Marcelino Champagnat. Revisão técnica: Vanessa Daccach Marques.

Referências: Ministério da Saúde; MS International Federation; Tafti D, Ehsan M, Xixis KL. Multiple Sclerosis. [Atualização 2020 Jun 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Diponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499849/; Orrell RW. Multiple Sclerosis: The History of a Disease. J R Soc Med. 2005;98(6):289.