Pilar do SUS, atenção primária preza por foco no paciente, não no sintoma

A Pesquisa Nacional de Saúde, divulgada no dia 4 de setembro pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), mostrou que, em 2019, 28,5% dos residentes no país tinham algum plano de saúde médico ou odontológico. Nas regiões Norte e Nordeste, somente 14,7% e 16,6% das pessoas tinham plano de saúde.

Ou seja, mais de 70% da população brasileira vai usar o SUS (Sistema Único de Saúde) quando precisar de algum atendimento médico. Isso que nem estamos falando que todo mundo usa o SUS de alguma maneira, por exemplo, ao tomar vacina (você e o seu pet, viu?), usar medicações de alto custo ou da Farmácia Popular e até na hora do transplante de órgãos, fila que é regida pelo sistema.

Aliás, você aí, que está doido pela vacina do coronavírus, saiba que ela só vai existir também graças ao SUS, já que as fundações e institutos de pesquisa, como a Fiocruz —que está coordenando os estudos da chamada vacina de Oxford— e o Instituto Vital Brazil fazem parte do SUS.

E no dia 19 de setembro ele completa 30 anos, dia em que foi sancionada a lei 8.080/1990, responsável por operacionalizar o atendimento público da saúde no Brasil. O sistema, em si, foi instituído pela Constituição Federal de 1988, em seu artigo 196, como forma de efetivar o mandamento constitucional do direito à saúde como um "direito de todos" e "dever do Estado".

Atenção primária: o que é isso?

Um dos braços mais importantes do SUS, senão o mais, é a atenção primária, que nada mais é do que o "primeiro nível de atenção em saúde e se caracteriza por um conjunto de ações, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte positivamente na situação de saúde das coletividades", segundo o site do Ministério da Saúde.

Em resumo: é a porta de entrada de quem procura atendimento, o popular "postinho". Uma atenção primária bem estruturada consegue resolver cerca de 80% das queixas de saúde mais comuns.

Há diversas relacionadas, sendo uma delas a Estratégia de Saúde da Família, que leva serviços multidisciplinares às comunidades por meio das unidades de saúde da família, por exemplo.

Para Jetele Del Bem Seleme Piana, médica de família e comunidade de Vitória e membro da SBMFC (Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade), a atenção primária funciona no Brasil, no entanto, depende muito do gestor municipal. "A organização cabe a esta esfera, então temos resultados e percepções muito distintas em todo o país".

A Pesquisa Nacional de Saúde 2019 apontou que 60% dos domicílios brasileiros estão cadastrados em alguma unidade de saúde da família. O percentual representa 44 milhões de residências em todo o país. Dos domicílios cadastrados há um ano ou mais, 38,4% (15,4 milhões) receberam a visita mensal do agente comunitário de saúde ou membro da equipe de saúde da família.

"O trabalho na UBS [Unidade Básica de Saúde] é muito dinâmico e complexo. A maioria das pessoas acredita que o trabalho no posto de saúde é simples, numa alusão ao básico do nome. Mas atendemos desde uma consulta de pré-natal ou de saúde da criança até problemas de saúde mental e mediação de conflitos", exemplifica Roberto Jaguaribe Trindade, médico de família e comunidade pela SBMFC, especialista em pediatria clínica pelo CAEPP do Instituto da Criança do HC-SP, responsável técnico da UBS Inácio Monteiro (SP), professor da FASM (Faculdade Santa Marcelina) e colunista de VivaBem.

Medicina de Família e Comunidade

Diferente do que muita gente pode pensar, o médico de família e comunidade é um clínico qualificado, trata-se de uma especialização dentro da medicina. Ao formar-se nessa residência específica, o profissional recebe esse título. De acordo com o relatório Demografia Médica 2018, o Brasil tem 5.486 profissionais (ou 1,4%) com a especialização em medicina de família e comunidade.

Para efeito comparativo, juntas, quatro especialidades representam 38,4% de todos os títulos de especialistas no país: clínica médica tem 42.728 titulados (11,2% do total); pediatria, 39.234 titulados (10,3%); cirurgia geral reúne 34.065 especialistas (8,9%); e ginecologia e obstetrícia tem 8% dos titulados, ou 30.415.

"O médico de família e comunidade é especialista em pessoas e nas necessidades de saúde da população onde ele está inserido. Acompanha o indivíduo em todo o seu ciclo de vida. É o especialista em manejar os problemas mais frequentes em uma população definida sob sua responsabilidade", explica Piana. Mas, note-se: nem todo médico da equipe de saúde da família tem essa especialização, isso não é obrigatório.

Relação médico-paciente

Um dos quatro atributos essenciais da atenção primária de saúde definidos por Barbara Starfield, que foi professora, estudiosa do tema e pesquisadora da Universidade Johns Hopkins (EUA), é a longitudinalidade, ou seja, a "ligação continuada entre a população e sua fonte de atenção deve refletir-se em relações interpessoais intensas que expressem a identificação mútua entre as pessoas atendidas e os profissionais de saúde". Em resumo: uma bela relação médico-paciente.

Cada um de nós tem uma experiência individual sobre atendimento médico porque ela se constrói ao longo da vida, perpassa por inúmeros profissionais com os quais se teve contato —enfermeiros, técnicos, atendentes, agentes—, necessidades e tem características geográficas diferentes. Mas parece que há algo meio unânime quando se conversa sobre isso: falta mais conversa e olho no olho do médico, certo? Tanto é que se usa "visita de médico" como sinônimo de uma visita rápida.

Para Luiz Paulo Rosa, médico de família e comunidade e mestrando em saúde coletiva pela UFRN (Universidade Federal do Rio Grande do Norte), falta conversa nos consultórios porque a formação médica é muito centrada em questões que deveriam ser secundárias, muitas vezes deixando de lado as queixas dos pacientes.

"A medicina de família e comunidade trabalha com a perspectiva de ver a pessoa doente e não a doença da pessoa, e isso faz com que se inverta a lógica. Em outros ambientes, que não sejam voltados ao cuidado com o paciente, as consultas são objetivas, focadas na queixa, no sintoma, e menos na pessoa, e considero isso um erro. Passou do tempo de a gente parar de fazer a dicotomia mente-corpo", afirma Rosa, que trabalha em uma unidade de saúde da família numa comunidade de zona rural isolada no RN.

"Lidar com a população levando em conta não somente suas doenças, mas também seus modos de vida, suas crenças, suas relações com o meio em que vivem, suas expectativas e sentimentos é difícil, mas maravilhoso! Quando a população entende a proposta, procura a equipe não somente para resolver problemas de saúde, mas também para manutenção da saúde", afirma Trindade, de SP.

O interrogatório do paciente é uma das fases mais importantes para o diagnóstico, pois só ele sabe o que sente. Nunca se 'perde tempo' conversando. Infelizmente em alguns locais, seja pelo volume de pacientes ou pelo atendimento visando 'quantidade', essa etapa acaba sendo abreviada. Perdem ambos os lados.

Por que tanto exame?

No imaginário popular parece ter-se criado a máxima de que uma consulta médica só vale a pena de você sair de lá com uma lista de exames a serem feitos ou a prescrição de algum medicamento. Às vezes, até mesmo o próprio paciente questiona o médico: "Não é melhor tomar um antibiótico, doutor?".

De acordo com os entrevistados nesta reportagem, trata-se de algo cultural, e não é culpa dos pacientes. "Muitas vezes o paciente chega com queixas que com um diálogo se consegue resolver. A medicina não é só ciência, ela é uma arte de cuidar das pessoas. Não se constrói uma relação de confiança, mas se constrói uma relação mercantilista", pontua Rosa, do RN.

Mariana Fonseca, médica de família e comunidade pela UERJ (Universidade do Estado do Rio de Janeiro), que atualmente mora na Inglaterra, brinca que toda vez que tuíta sobre o exagero nos pedidos de exames diagnósticos complementares já espera uma chuva de haters. Ela explica que muitos exames não precisam ser necessariamente feitos anualmente por falta de evidência científica robusta que os justifiquem.

Além disso, esse excesso pode levar a um sobrediagnóstico e sobretratamento da população. Um exame mal indicado pode identificar uma alteração que não teria repercussão alguma para aquela pessoa e desencadear uma cascata de novos procedimentos e tratamentos que trarão mais malefício do que benefício.

Todo exame tem uma margem aceitável de erro. Se baseamos o cuidado em exames, podemos assumir condutas justificadas por um exame incorreto. Portanto, não é prática saudável fazer muitos exames para "ver como estou". Cada exame tem que ter um motivo para ser solicitado. Vale ressaltar que exames bem comuns como raio-X e tomografia expõem os pacientes a um certo índice de radiação.

Para Fonseca, que foi responsável técnica de uma clínica de família no RJ antes de se mudar para Londres, o conceito de check-up anual com uma longa lista de exames é exagerado, excetuando-se, claro, quem já tem um diagnóstico de doença ou histórico familiar importante. O papanicolau é um exemplo clássico. Toda mulher que tem ou já teve atividade sexual deve submeter-se ao exame preventivo periódico, especialmente dos 25 aos 59 anos de idade. Inicialmente, o exame deve ser feito a cada ano. Se dois exames anuais seguidos estiverem normais, ele pode passar a ser feito a cada três anos.

Um estudo recente publicado em agosto no conceituado periódico científico Jama mostrou que 1/3 dos médicos participantes pede ultrassom de tireoide porque o paciente quis, e não baseado em diretrizes médicas. Esse uso rotineiro de ultrassom para detectar nódulos cancerígenos da tireoide levou a um aumento significativo nos casos de câncer de tireoide nos últimos anos, embora muitos sejam de baixo risco e provavelmente não causem danos graves.

"Ainda existe a ideia de que a relação médico-paciente deve ser pautada na obediência irrestrita do paciente, pois o médico, na posição de 'autoridade', sabe o que é melhor para ele. Acredito que a relação médico-paciente deva ser pautada na parceria e corresponsabilização. Decisões compartilhadas levam a melhores resultados, fazendo do paciente protagonista do seu próprio cuidado, e não um sujeito passivo, que tudo aceita sem questionar", afirma Trindade.

Gargalos e acesso

A verba da saúde é limitada, se gasta-se muito com uma coisa, deixa-se de gastar com outra. A frase de Mariana Fonseca resume os problemas que a saúde brasileira enfrenta. Um dos grandes gargalos da atenção primária é o financiamento, que vem em grande parte do município. Quando pensamos em municípios pequenos, com baixa arrecadação, a fragilidade é muito grande.

"Noto que apenas o que é negativo na saúde pública é evidenciado: as filas, a superlotação, a falta de insumos. Pouco se fala da saúde pública que dá certo. Quando uma experiência positiva é divulgada, aparece como desvinculada do todo, sendo atrelada a uma gestão ou serviço específico. Isso leva a ideia de só o que não funciona é público. Claro está que temos inúmeros problemas e que há muito que melhorar, principalmente no que se refere à destinação de recursos, mas nem tudo são problemas", reforça Trindade, de SP.

Rosa, do RN, completa: "Soa mais interessante para um político investir numa UPA [Unidade de Pronto-Atendimento, que funciona 24h] ou num hospital terciário, de alta complexidade, do que numa unidade de saúde da família, que se fosse bem organizada atenderia 80% dos problemas de saúde da população".

Ao longo dos anos foi construída na cultura da população um conceito de que o hospital é o local certo para qualquer condição de saúde e outro de que o especialista focal é o melhor médico para tratar qualquer condição. Ambos conceitos levam a um modelo assistencial de altos custos e de resultados clínicos abaixo do desejado.

A maioria das pessoas que procuram estes serviços não deveria estar ali, sobrecarregando estes locais com casos que poderiam ser manejados facilmente na atenção primária. A dificuldade no acesso também contribui para isso, levando a população a procurar outras "portas" para acessar o sistema e dar solução aos seus problemas.

Com a experiência de trabalhar em uma unidade de saúde na zona rural do interior do RN, Rosa também cita que os problemas estruturais das unidades, que não dispõem de medicamentos injetáveis, nem de sala de estabilização, por exemplo, acabam contribuindo para a superlotação dos prontos-socorros. "O principal gargalo é na questão do financiamento e na formação dos profissionais, que não entendem o seu papel... Não consigo creditar ao paciente essa responsabilidade", resume.

"A procura por prontos-socorros por condições de baixa complexidade demonstra uma estruturação inadequada dos fluxos do sistema ou um não reconhecimento do papel da atenção primária por parte da população. Isso se dá por vários motivos. Por exemplo, uma unidade de saúde que funciona de segunda a sexta das 8h às 17h não favorece o atendimento do trabalhador que não pode se ausentar do trabalho nesse horário. Isso o faz procurar atendimento no PS à noite ou nos finais de semana por quadros agudos ou por descompensação de quadros crônicos que poderiam estar controlados se bem cuidados na atenção primária", finaliza a médica de Vitória.