Diagnóstico levou 11 anos, e mãe viu filha regredir física e cognitivamente

Fabiana Cristina Lopes, 40, conselheira tutelar, demorou 11 anos para descobrir que a filha Natally nasceu com um distúrbio do ciclo da ureia (DCU), condição que precisa de uma dieta controlada para evitar o acúmulo de amônia no sangue. Por uma década, Fabiana viu a filha passar mal sem entender o motivo e regredir nas funções físicas e cognitivas de uma criança que até então se desenvolvia normal. Hoje, aos 13 anos, Natally não anda, não deglute e tem um retardo mental de grau leve.

Se tivesse feito o teste do pezinho ampliado, a doença teria sido detectada precocemente e ela não teria desenvolvido sequelas devido ao diagnóstico tardio, afirma Fabiana. Ela apoia uma campanha que quer propor um projeto de lei para tentar incluir a versão ampliada do exame no SUS (Sistema Único de Saúde). Conheça a história delas:

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"Tive cinco gestações, todas tiveram alguma intercorrência. Nas duas primeiras, meus filhos nasceram prematuros. Nas duas seguintes, sofri aborto, sendo que em uma delas perdi gêmeos. Em 2006, engravidei da Natally. Minha gravidez foi de alto risco devido às convulsões e pré-eclâmpsia. Durante o pré-natal, foi constatado que a minha filha não estava ganhando peso e nem crescendo conforme o esperado.

Aos oito meses, tive uma crise hipertensiva, entrei em trabalho de parto e a Natally nasceu prematura, com 1,080 kg e 34 cm.

Por causa da prematuridade, ela ficou na incubadora alguns dias e passou a se alimentar com fórmula. Toda vez que mamava, vomitava e tinha diarreia. Os médicos suspeitaram que ela tinha refluxo e trocaram a fórmula algumas vezes, mas continuou do mesmo jeito, inclusive quando foi para casa e passei a intercalar peito e fórmula.

Mãe de três, notei que, diferentemente dos irmãos, a Natally não chorava muito e ficava bastante sonolenta. Ela mamava e dormia. Chegava a comentar com algumas pessoas como ela era boazinha, não dava trabalho.

Aos seis meses, ela teve a primeira convulsão após uma mamada, corri com ela para o hospital. Ela fez alguns exames, mas não descobriram nada. Como temos histórico de pessoas com epilepsia na família, meus dois filhos e dois tios têm, achei que fosse normal. A Natally começou a fazer tratamento com a neurologista e a tomar medicação para controlar as crises.

Até os seis anos, a Natally era uma criança normal, com exceção desses problemas em relação ao vômito, diarreia e as convulsões. Paralelamente a isso, ela teve um desenvolvimento bom e até precoce, ela não engatinhou e já começou a andar aos nove meses. Com um ano e dois meses, não usava mais fralda. Aos dois anos, tinha uma boa dicção e se comunicava super bem. Aos quatro, ela já estava alfabetizada e aos seis já falava inglês.

Natally começou a piorar aos seis anos

As coisas começaram a mudar quando ela entrou na primeira série. A professora de educação física percebeu que ela estava perdendo o equilíbrio e tendo quedas durante os exercícios. Quando pulava corda, por exemplo, caía. Ao longo de um ano, apresentou outros sinais: tinha tremores na mão, fazia movimentos involuntários com os olhos, passou a ter dificuldades para caminhar, a caligrafia começou a ficar torta, não conseguia mais ler e nem escrever como antes.

Foi desesperador ver a minha filha naquela situação. Pedi demissão do emprego para poder ficar mais perto dela e tentar investigar o que estava acontecendo. Ficava muito angustiada porque ninguém descobria o que ela tinha. Ia a um médico ele não sabia o que era, ia a outro, ele também não sabia. Sentia como se eu tivesse a perdendo aos poucos.

No ano seguinte, a Natally ficou com a mobilidade tão reduzida que precisou usar cadeira de rodas para se locomover, mas ainda tinha forças nas pernas. Teve um fim de semana que fomos a um churrasco, ela comeu bastante carne. No domingo, não conseguiu levantar. Ela me disse: 'Mamãe, eu quero ir para a cama, mas a minha perninha não quer'.

Tentei colocá-la em pé, mas ela caiu. Nós não tínhamos conhecimento de que essa piora tinha relação com o que ela tinha ingerido, só fomos entender depois de muito tempo.

Fomos para o hospital, ela ficou internada, convulsionou e entrou em coma. Ficou 22 dias em coma. Foram os piores dias da minha vida, achei que ela fosse morrer. Ela foi submetida a uma bateria de exames, um deles mostrou que as plaquetas estavam baixas e o outro que ela tinha um atrofiamento no cerebelo.

Após 22 dias, ela acordou do coma e apresentou uma evolução gradativa. No dia da alta, ela tomou uma sopa com legumes e frango. Durante a refeição, passou muito mal. Os médicos perguntaram o que ela tinha comido e pediram a coleta da amônia no sangue, um exame que ela nunca tinha feito. O resultado apontou que a amônia estava alta e que ela tinha se intoxicado devido à proteína que tinha ingerido.

Nesse processo, os médicos fizeram alguns testes com a dieta da Natally. Ela perdeu a capacidade de deglutição, precisou usar uma sonda nasoenteral e depois fez a gastrostomia. Os médicos constataram que ela tinha erros inatos de metabolismo, mas são sabiam qual doença ela tinha.

Minha filha foi diagnosticada com um distúrbio do ciclo da ureia

Foram anos de investigação até que, em 2017, aos 11 anos, através da história clínica da Nataly, ela foi diagnosticada com um distúrbio do ciclo da ureia (DCU). Quando a Natally ingeria uma dieta com proteína animal ou vegetal, a amônia dela subia e ela tinha um rebaixamento do nível de consciência.

No caso da minha filha, a doença deixou algumas sequelas físicas e cognitivas por causa do diagnóstico e tratamento tardios: ela não anda, não deglute, tem a bexiga e intestino neurogênicos e tem um retardo mental de grau leve.

Após o diagnóstico, tentei achar alguma paciente com a mesma doença e acabei conhecendo o Instituto Vidas Raras. Lá, eu soube que os distúrbios do ciclo da ureia podem ser detectados através do teste do pezinho ampliado.

A Natally fez o teste do pezinho básico, ela não fez o ampliado porque é caro. Desde então, tenho apoiado a campanha organizada pelo Instituto Vidas Raras que quer propor um projeto de lei que inclua o teste do pezinho ampliado SUS em todo o país. Com essa ampliação, será possível identificar cerca de 50 tipos de doenças raras.

Toda a luta e sofrimento que a Natally passou poderiam ter sido evitados se ela tivesse feito o teste do pezinho ampliado. Esse exame poderia ter mudado o destino da minha filha. Com o diagnóstico precoce, ela teria recebido o tratamento correto desde o nascimento. Hoje não teria sequelas e seria uma criança com uma vida normal.

Distúrbios do ciclo da ureia

1) O que são os distúrbios do ciclo da ureia (DCU)?
Um grupo de doenças em que há um defeito no processamento (metabolização) da amônia, que é produzida pelo corpo em diversos órgãos e tecidos, provenientes da degradação das proteínas e consequentemente dos aminoácidos que consumimos na nossa alimentação. A amônia em níveis acima do normal pode causar distúrbios graves, principalmente neurológicos.

2) Qual a causa?
Esses distúrbios são causados pela deficiência de alguma das enzimas que trabalham no metabolismo da amônia, e quando uma destas é deficiente, o processamento da amônia não é eficaz e acaba se acumulando na corrente sanguínea. São doenças genéticas hereditárias, isto é, transmitida dos pais para os filhos. Na sua vasta maioria, os pais carregam uma alteração no DNA recebida também de seu pai ou mãe no gene responsável por fornecer a "receita" para a produção dessas enzimas e, por este motivo, não a produzem num nível suficiente para processar a amônia corretamente.

Os pais são assintomáticos, pois só apresentam a alteração em um gene (recebido de seu pai ou sua mãe), sendo então portadores da alteração. O filho de dois portadores manifestará a doença quando herdar ao mesmo tempo, dos pais, a alteração no gene.

3) Quais os sintomas?
Eles vão aparecendo conforme o aumento da concentração da amônia no sangue e nos tecidos. Geralmente se inicia nos primeiros dias de vida com sonolência excessiva, irritabilidade, recusa alimentar, vômitos. Conforme a amônia vai subindo, os sintomas vão se intensificando, podendo apresentar alteração do nível de consciência, o "coma", convulsões, e chegar a óbito se não tratado adequadamente e rapidamente.

Alguns pacientes, que ainda tem uma pequena produção da enzima defeituosa, podem apresentar um quadro mais leve inicialmente, evidenciado por irritabilidade, má aceitação alimentar, dificuldade de ganho de peso e episódios de vômitos nos primeiros meses de vida. Neste caso deve ser suspeitado pelo pediatra que acompanha a criança, após descartadas todas as doenças que também têm esses sintomas, porém muito mais frequentes que os distúrbios do ciclo da ureia, como a alergia a proteína do leite de vaca, por exemplo.

4) Como deve ser a alimentação do paciente?
Quanto maior o consumo de proteína, maior será a produção de amônia no final do metabolismo, e maior será a intoxicação do organismo que tem um defeito no processamento desta amônia. Para diminuir a produção de amônia devemos restringir o consumo de proteína deste organismo.

A alimentação é individualizada para cada paciente, mas geralmente são restritos totalmente os alimentos com grande teor de proteína e restritos em quantidade controlada os demais alimentos. Todo esse cálculo de quantidade de proteína a ser ingerida por dia deve ser realizado por uma nutricionista com experiência na área, e acompanhado pelo médico através dos exames de controle da doença.

5) Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico pode ser suspeitado através dos sintomas clínicos iniciais e confirmado através da dosagem da amônia no sangue e de outros exames específicos da parte metabólica. Atualmente, podemos fazer o diagnóstico através do teste do pezinho ampliado, sendo este de suma importância para o diagnóstico precoce destas doenças, uma vez que quanto antes iniciado o tratamento, menor a chance do paciente desenvolver os sintomas e possivelmente sequelas ou até mesmo a morte.

6) Quais os efeitos desses distúrbios?
Os níveis de amônia, quando persistentemente elevados, podem causar atraso no desenvolvimento neuropsicomotor da criança com atraso de fala, de marcha e até deficiência intelectual. Níveis de amônia muito elevados podem causar morte neuronal, o que pode acarretar em sequelas para o paciente ou até mesmo levar matar.

7) Qual o tratamento?
O mais próximo da cura para os distúrbios do ciclo da ureia seria a realização do transplante de fígado, já que uma grande parcela das enzimas envolvidas neste metabolismo encontra-se no fígado. O transplante hepático consegue melhorar significativamente o metabolismo, mas não em todos os pacientes. Após o transplante, alguns indivíduos podem continuar necessitando de tratamento dietético, porém com restrições menores de proteína.

O tratamento mais utilizado atualmente é a dieta com restrição de proteína, em que conseguimos controlar a ingestão de aminoácidos e consequentemente a produção de amônia. Junto com a dieta utilizamos outras ferramentas, como o benzoato de sódio, substância que ajuda a retirar a amônia do sangue.

Quanto a presença de sequelas ou não, tudo está relacionado aos episódios de hiperamonemia. Cada vez que o paciente apresenta uma elevação de amônia, há risco de algum tipo de sequela, sendo por isso fundamental o tratamento adequado. Além do consumo excessivo de proteínas, outras condições podem levar à subida do nível de amônia, como quadros infecciosos, algumas vacinas mais reatogênicas e procedimentos cirúrgicos, por exemplo, situações em que o corpo encontra-se com o metabolismo trabalhando mais acentuadamente.

Fonte: Marco A. Curiati, geneticista, coordenador do Ambulatório de Doenças Metabólicas Hereditárias do Centro de Referência em Erros Inatos do Metabolismo da Unifesp (Universidade Federal de São Paulo).