"Eletrochoque": técnica mudou e pode tratar depressão ou parou no tempo?

Joana*, 22, passava por tratamento intensivo, mas não se sentia viva. Enquanto tomava altas doses de medicamentos psiquiátricos, ficava dias a fio deitada na cama, só comia quando estava prestes a desmaiar e apenas saía de casa para ir a consultas médicas.

Aqueles momentos de sofrimento eram fruto de um problema de saúde já conhecido: o transtorno afetivo bipolar, distúrbio que ela trata desde os dez anos de idade, quando tentou suicídio pela primeira vez. Os medicamentos psiquiátricos, todavia, só fizeram efeito até a pré-adolescência, embora tenham sido experimentadas várias formas e doses de medicação, além de terapia cognitivo-comportamental e outras linhas.

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Consequentemente, a jovem foi internada diversas vezes em clínicas psiquiátricas por novas tentativas de tirar a própria vida. Então, em outubro de 2019, veio mais uma tentativa de suicídio —a ingestão dos próprios medicamentos se mostrava um risco. Percebendo isso, a psiquiatra da jovem deu a sugestão: "vamos tentar ECT (eletroconvulsoterapia)"?

A carga do "eletrochoque"

A princípio, aquilo não soou bem para a paciente. Isso porque a ECT era antigamente conhecida como "eletrochoque" e já foi uma prática desumana, usada pelos nazistas alemães, na ditadura militar brasileira e no famoso caso do "Holocausto Brasileiro", no Hospital Colônia de Barbacena, fundado em Minas Gerais no ano de 1903.

Mas a ciência foi desenvolvendo uma técnica menos barbárica, ainda que lentamente. Nos anos 1930, o médico húngaro Von Meduna começou a estudar o uso de cânfora (substância extraída da árvore canforeira) para injetá-la em pacientes epiléticos, causando convulsões na esperança de evitar psicoses.

Oito anos depois, as convulsões continuaram a ser estudadas, mas, dessa vez, foram implementadas via estímulos elétricos cerebrais para tratar condições psiquiátricas, em experimentos de dois médicos da Universidade de Roma: Ugo Cerletti e Lucio Bini.

Todavia, foi só após o surgimento do tratamento medicamentoso na psiquiatria, no fim dos anos 1950, que pesquisadores retomaram os estudos de eletroconvulsoterapia para pacientes que não respondiam aos medicamentos, entre 1970 e 1980.

Finalmente, em 1985, o Instituto Nacional de Saúde e a Conferência Nacional de Saúde Mental dos EUA deram um "aval cauteloso" para a ECT, estimulando estudos e critérios novos. Hoje, a eletroconvulsoterapia é um tratamento clínico legalizado, que deve seguir parâmetros controlados e rigorosos por motivos de segurança —como, por exemplo, a exigência de anestesia e o monitoramento do paciente antes e durante o procedimento.

Ainda assim, no imaginário cultural, a ECT ainda é muito vinculada como sendo violenta e brutal. Um estudo feito por um pesquisador belga da Universidade Católica de Lovaina analisou cenas de filmes e séries internacionais de 1948 até 2016, e constatou que, na maioria dos longas (80%) e seriados (72%), havia uma imagem "negativa e equivocada do tratamento".

Joana, inclusive, afirma que já tinha uma "imagem preestabelecida de que a ECT era uma forma de tortura". "Discuti com um colega que faz medicina e ele me explicou os benefícios, mas fiquei com a mente fechada e não quis saber", admitiu a jovem que, mais tarde, depois de muito pesquisar, acabou mudando de ideia e passou pelo procedimento.

Quem deve fazer ECT?

A eletroconvulsoterapia deve ser indicada somente em casos mais graves ou refratários. Ou seja, quando não há resposta satisfatória a medicamentos psiquiátricos e outras intervenções terapêuticas —como foi o caso de Joana. Além de servir para tratar transtorno afetivo bipolar (seja em ciclos de depressão ou mania), a ECT é aplicada também em pessoas com depressão severa, esquizofrenia, em alguns casos de epilepsia e nos de catatonia.

As situações de catatonia são emergências médicas, quando os pacientes estão tão graves e acamados que nem se comunicam, comem ou evacuam. Isso pode piorar ainda mais e gerar um quadro infeccioso, em que a pessoa pode até morrer, de acordo com o psiquiatra José Gallucci Neto.

O especialista é coordenador do serviço de eletroconvulsoterapia do IPq (Instituto de Psiquiatria) do HC-FMUSP (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo) e recebe pacientes catatônicos e casos muito sérios diariamente.

"Os remédios antidepressivos demoram, em média, de três a quatro semanas para fazer efeito. Com a ECT, você tem melhoras em uma ou duas semanas", explica Neto. "Para a catatonia, nas primeiras duas ou três aplicações já há uma melhora absurda. Salva a vida na grande maioria dos casos", acrescenta.

Tratamento não traz cura, mas remissão

Em episódios de depressão, várias revisões e estudos já estimaram que a remissão do quadro com a ECT se dá em mais de 80% das vezes. Isso contra 60 a 70% de sucesso se são usadas em vez disso apenas drogas antidepressivas.

Portanto, para as pessoas com ideação suicida que não melhoram ao tomarem remédios, a ECT pode ser uma alternativa emergencial para trazer alívio —embora não seja uma cura definitiva. Joana, por exemplo, diz que teve remissão do grave estado depressivo em que estava e "teve a vida de volta" depois de passar por 15 sessões da técnica em 2019.

Hoje ela segue com outros tratamentos psiquiátricos conforme retoma a rotina."Voltei a ser ativa, sair para conversar, me encontrar com meus amigos. Retomei a academia, voltei a viver, de fato. Antes, no período em que estava com depressão, não vivia", relata a garota.

O procedimento é seguro?

Protocolos internacionais exigem que a ECT seja feita em ambiente hospitalar, sob efeito de anestesia e supervisão de médicos e enfermeiros capacitados. Em termos de risco de mortalidade, a literatura médica mostra que é muito baixo: o mesmo de se submeter a uma anestesia comum (entre uma a quatro mortes a cada 100 mil tratamentos).

Isso significa que a taxa de suicídio no Brasil é maior do que a chance de morrer durante uma sessão de eletroconvulsoterapia. Por aqui, são seis suicídios a cada 100 mil habitantes, de acordo com a OMS (Organização Mundial de Saúde).

Outro fato relevante é que, do passado de tortura para cá, a segurança virou um requisito a ser seguido. Tanto que o procedimento é indolor —graças a anestésicos obrigatórios e hoje aperfeiçoados— e há exigência de avaliação clínica completa do paciente, para identificar possíveis contraindicações.

Por último, o próprio aparelho para induzir estímulos elétricos mudou. O instrumento é usado com parâmetros para controlar a carga elétrica e o comprimento de onda específicos para cada pessoa. Mas deve haver cuidado, pois a máquina é complexa de ser manipulada e é preciso haver profissionais bem treinados —o que nem sempre é a realidade do sistema de saúde brasileiro.

Como funciona no cérebro?

O mecanismo de ação em si da eletroconvulsoterapia é desconhecido e alvo de debates, assim como ocorre com remédios psiquiátricos. O que se sabe é que o procedimento consiste em colocar eletrodos nas têmporas de uma pessoa, iniciando um estímulo elétrico que provoca convulsões leves, enquanto o paciente está anestesiado.

De modo geral, os cientistas acreditam que a corrente elétrica do estímulo reativa os neurônios em algumas regiões do cérebro, pois atua em neurotransmissores (mensageiros químicos dos neurônios). Assim, como resposta, a ECT faria o sistema nervoso voltar a funcionar de modo regulado.

"Enquanto os antidepressivos fazem um aumento de balanço de neurotransmissores ao longo de semanas e meses, a eletroconvulsoterapia faria isso de maneira mais rápida", explica o psiquiatra José Gallucci Neto.

São normalmente recomendadas pelo menos 12 aplicações, de duas a três vezes por semana, mas esse número pode chegar a até 20 sessões se for necessária uma resposta adicional. Por último, o tratamento pode ter ainda uma fase de manutenção, de uma ECT por mês, por exemplo.

Contraindicações

A eletroconvulsoterapia possui risco de complicação cardiovascular e há aumento da pressão arterial durante o procedimento, por isso é contraindicada para:

• Quem possui aumento de pressão intracraniana, tenha sido diagnosticado com tumor cerebral ou aneurisma
• Tenha tido infarto do miocárdio recente
• Hipertensão arterial descontrolada
• Arritmias cardíacas graves
• Descompensações clínicas importantes, como um quadro infeccioso grave ou hipotireoidismo grave

Efeitos colaterais

Não necessariamente o paciente sofre todos os efeitos colaterais na ECT. Joana, por exemplo, teve só um deles: dor de cabeça passageira, que é tratável com analgésico convencional. Além desse incômodo, há chances baixas de náusea e também é possível ter déficit de memória recente, causado tanto pelo estímulo elétrico da ECT quanto pelo anestésico.

Conforme mostra a maioria dos estudos sobre o assunto, a "perda" de memória atinge principalmente o período circunscrito a cada sessão de eletroconvulsoterapia —ou seja, não há risco de se esquecer o que se fez no passado.

"Tem paciente que acorda e fala, 'doutor e aí? Vamos lá para o procedimento?', mas já foi realizado. Ou pode ser que ele não se lembre do que fez no dia anterior, o que comeu. Ou se você pergunta se ele lembra de ter ido lá [no hospital], ele diz 'mais ou menos'. A memória fica meio borrada", descreve o psiquiatra.

Todavia, Neto explica que todos os cuidados são tomados para evitar esse déficit de memória, que é o efeito mais recorrente. Por exemplo, além de exames de memória, usa-se a chamada técnica unilateral (com um eletrodo apenas) e também se manipula o comprimento de onda elétrica para prevenir essa perda.

Se ECT causa convulsão, o corpo todo contorce?

Não há nenhuma contorção assustadora do corpo, como ocorria no passado, pois o anestesista aplica um relaxante muscular para evitar que a convulsão se manifeste de modo físico. A droga atua na placa motora, entre o neurônio e o músculo. Com isso, se liga no mesmo lugar que o neurotransmissor se ligaria e os movimentos involuntários, quando ocorrem, são, na verdade, bem leves.

Todavia, na primeira sessão de ECT esses movimentos sutis podem provocar um efeito peculiar. Alguns músculos do crânio, ao serem afetados pelo relaxante muscular, podem dar a "sensação de a pessoa ter mastigado um alimento um pouco mais firme em uma refeição", segundo Gabriel Guimarães, anestesista especializado em eletroconvulsoterapia.

Outra sensação possível nessa primeira aplicação é o paciente sentir como se "tivesse malhado" devido à reação muscular à medicação. "No dia seguinte, ele não sente mais isso, pois o corpo já terá se adaptado àquela atividade muscular", explica Guimarães, que atua no Instituto Castro e Santos e também no Hospital Sírio-Libanês de Brasília.

O que pode ocorrer também, segundo o anestesista, é o uso de um aparelho para impedir que o relaxante muscular chegue nos pés. Dessa maneira, só os pés se movem e é possível identificar a convulsão ocorrendo. Mas, claro, isso não significa que os parâmetros da pessoa deixarão de ser monitorados em um eletroencefalograma. Até porque existem também convulsões sem crises motoras.

O que dizem os críticos da ECT?

Apesar de a eletroconvulsoterapia ser prática regulamentada no Brasil pelo Conselho Federal de Medicina (resolução CFM nº 2057/2013), em 2019 o tema causou alvoroço após a publicação de uma "nota técnica" do Ministério da Saúde que, entre outros fatores, autorizava a compra de equipamentos para ECT no âmbito do SUS (Sistema Único de Saúde).

O texto foi mais tarde retirado do ar, mas reforçou uma linha crítica, da qual faz parte o psiquiatra Paulo Amarante, coordenador do LAPS/ENSP/Fiocruz (Laboratório de Atenção Psicossocial da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca).

Amarante condena a falta de consenso na hora de se explicar o mecanismo de funcionamento da ECT. E ainda critica o fato de que o método seja um "ato de desespero e não terapêutico" usado por instituições médicas que não seguem parâmetros humanizados.

"É um mecanismo facilmente relacionado às situações de violência e violação de direitos humanos. Os aparelhos de eletroconvulsoterapia acabam sendo usados sem a devida prescrição profissional adequada. É um equipamento que teria que ter um controle mais rigoroso", opina o profissional.

O especialista também é contra o que ele chama de "lobby da indústria de equipamentos", dentro de um contexto precário do sistema de saúde público. "O aparelho de eletroconvulsoterapia não tem necessidade na rede pública que não tem médicos para aplicá-lo ou não tem anestesia ou nem sequer médico anestesista para fazer a indução", argumenta.

O CFP (Conselho Federal de Psicologia) também é crítico à implementação da ECT no âmbito público e divulgou em dezembro de 2018 um relatório de inspeção nacional que revela irregularidades na prática, como a ausência de médicos qualificados em hospitais psiquiátricos.

"Nas nossas inspeções encontramos um uso abusivo e indiscriminado da eletroconvulsoterapia. O fator preponderante é que, visto que é um procedimento médico, [buscamos] que os médicos tenham mais zelo e o façam em condições adequadas quando necessário", recomenda Marisa Helena Alves, representante do órgão no CNS (Conselho Nacional de Saúde), do Ministério da Saúde.

Ainda assim, a conselheira opina que o ideal seria não investir diretamente em eletroconvulsoterapia, mas, sim, valorizar redes de atenção e acolhimento para evitar "o extremo". "Toda essa necessidade de sermos extremos em alguns procedimentos é porque a prevenção e o cuidado estão falhando", defende.

Falta de acesso

Por outro lado, o psiquiatra José Gallucci Neto acredita que já ocorre um subuso da ECT, já que, segundo ele, muitos pacientes possuem dificuldade de ter acesso a instituições que a apliquem de modo responsável. "Não é concebível que atualmente o Brasil ainda esteja em uma política de saúde mental que exclui a eletroconvulsoterapia e pune os pacientes a não terem um tratamento que pode salvar vidas", opina.

A paciente Joana relata que encontrou dificuldade para conseguir passar pela eletroconvulsoterapia mesmo na rede privada. O plano de saúde da jovem negou o procedimento por não ter sido considerado "essencial". "Acredito que só consegui [a reversão da negativa] porque meu pai é promotor de Justiça", recorda, e acrescenta que ainda há um "estigma" acerca do método terapêutico.

Para se ter uma ideia, uma sessão do procedimento na rede privada pode custar, no mínimo, R$ 750, mas o valor pode chegar a até R$ 1.000 por aplicação, de acordo com a ANAHP (Associação Nacional de Hospitais Privados).

Referências:

DE OLIVEIRA, Walter Ferreira. Eletroconvulsoterapia (ECT)/Eletrochoque: A produção de evidencias sobre seu uso, eficácia e eficiência. Cadernos Brasileiros de Saúde Mental/Brazilian Journal of Mental Health, v. 11, n. 28, 2019.

SIENAERT, Pascal. Based on a true story? The portrayal of ECT in international movies and television programs. Brain stimulation, v. 9, n. 6, 2016.