Mudança na vacinação evitou febre amarela urbana em SP, afirmam cientistas

A febre amarela é uma doença viral não contagiosa que tem dois ciclos de transmissão: silvestre e urbano. No primeiro, o vírus circula entre macacos, sendo transmitido no Brasil por mosquitos dos gêneros Haemagogus e Sabethes. No segundo, circula entre humanos, sendo transmitido pelo Aedes aegypti. O Brasil não tem casos de febre amarela urbana desde 1942, mas a versão silvestre pode, por acidente, afetar pessoas que moram perto de florestas e matas, ou que as frequentam.

Foi o que aconteceu nos últimos surtos silvestres em São Paulo, entre 2016 e 2019. Segundo artigo publicado na Scientific Reports, que descreve o processo de difusão no Estado, a doença vitimou pessoas em locais muito próximos à capital e em municípios que não tinham recomendação vacinal, pois nunca haviam sido atingidos pela doença, como Campinas. Se a estratégia de vacinação não tivesse sido adaptada às circunstâncias, os efeitos poderiam ter sido muito piores, resultando em mais óbitos, revelam agora os cientistas.

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"Passamos por um risco grande de ter a reintrodução da febre amarela urbana em cidades adjacentes a São Paulo. Uma epidemia urbana teria efeitos gravíssimos e seria um retrocesso", diz Francisco Chiaravalloti Neto, professor do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Ele é coautor do trabalho, conduzido com apoio da FAPESP.

Foram identificadas duas ondas entre 2016 e 2019: uma vinda de oeste para leste (2016 e 2017) e outra se espalhando da região de Campinas aos municípios limítrofes do Rio de Janeiro, Minas Gerais e Paraná, até o litoral de São Paulo (2017 a 2019). A primeira onda saiu de São José do Rio Preto em abril de 2016 e atingiu Campinas em agosto de 2017, a uma velocidade de 1 quilômetro (km) por dia. "Nesse momento, por conta da baixa cobertura vacinal, os casos em humanos aumentaram e a doença se espalhou em direção à capital paulista, litoral, Vale do Paraíba e Sorocaba na mesma velocidade, e também para o Vale do Ribeira, onde andou mais lentamente", relembra o professor da FSP-USP.

A estratégia de vacinação do Ministério da Saúde e da secretaria estadual nesses casos é imunizar todo o município que está em risco e também os adjacentes. "Mas, quando a doença atingiu Campinas, a Divisão de Imunização do Estado abriu mão dessa estratégia, que incluía vacinar a cidade inteira mais municípios limítrofes, como Indaiatuba e Paulínia, e decidiu vacinar cidades como Jundiaí, Jarinu e Itatiba, pois foi detectado que era para onde o vírus estava migrando. Na época, Campinas e limítrofes somavam mais do que 1 milhão de habitantes, mas havia disponível no Estado menos de 1 milhão de doses", resume Adriano Pinter, pesquisador científico da Superintendência de Controle de Endemias (Sucen), órgão da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, e coautor do artigo.

Ele afirma que em Mairiporã, cidade na qual ocorreram 181 casos em humanos, a cobertura estava próxima de 80% quando a doença chegou (por azar, próximo do Natal, época em que o número de visitantes aumenta). "Se Mairiporã teve mais de cem óbitos mesmo com cobertura vacinal acima de 80%, imagina se não tivessem vacinado?", pergunta-se, salientando que na maioria das cidades sem recomendação vacinal, geralmente, a cobertura fica em torno de 5% da população. "As pessoas só se vacinam quando vão viajar."

Os cientistas alertam que a situação vivida entre 2016 e 2019 pode se repetir. "Temos de estar atentos, pois sabemos o caminho que a doença pode fazer. Estudos apontam que essas ondas de febre amarela começam na Amazônia e, pelos corredores florestais, passam por Tocantins, Goiás e Triângulo Mineiro até chegar ao Estado de São Paulo, espalhando-se pelo litoral e migrando para o sul. Hoje, a onda chegou ao Rio Grande do Sul. Acredita-se que sejam ondas que aconteçam de cinco em cinco anos. Campinas nunca tinha sido afetada pelo ciclo silvestre, foi a primeira vez. E descrevemos bem esse processo no trabalho", afirma Pinter.

Até 1999, a versão silvestre da febre amarela estava restrita às regiões Norte e central do país, com casos esporádicos no Sudeste. Desde os anos 2000, São Paulo tem sido um dos centros de expansão e circulação da doença. Entre 2016 e 2019, foram confirmados 648 casos humanos no Estado, com 230 mortes, e 850 casos em macacos ou grupos de macacos. A febre amarela pode apresentar sintomas leves, o que acontece em boa parte das ocorrências, mas a letalidade nos casos graves é de 40%.

Padrão de propagação

Apesar de não ser uma doença contagiosa, o padrão de difusão descrito pelos cientistas é chamado de propagação "por contágio", expressão que se refere à transmissão no território (como se os fragmentos florestais fossem "contagiosos" uns para os outros).

De acordo com o primeiro autor do artigo, Alec Brian Lacerda, a difusão da doença pode se dar por expansão, por realocação ou de forma híbrida. "A difusão por expansão divide-se em duas: por contágio, quando se observa a propagação pela proximidade de território, ou hierárquica, quando geralmente são atingidos grandes municípios. Nesse caso, a propagação não segue um padrão de continuidade de território, ela dá saltos, o que poderia ser um indício de surto urbano."

Na difusão por realocação observa-se o movimento migratório: a doença deixa o ponto de origem, no qual para de crescer, e vai para outro mais favorável, criando um novo ponto de origem. "Isso acontece, por exemplo, quando pessoas saem de áreas sem recomendação vacinal e entram, sem vacina, em áreas com recomendação vacinal. Já na propagação híbrida também acontece realocação, mas com o antigo ponto de origem ainda ativo. Caracterizamos os processos dessa maneira e montamos mapas mostrando os municípios e os casos ocorridos: se eram casos em macacos, em humanos, ou ambos", explica Lacerda, que começou a desenvolver o trabalho ainda como bolsista de iniciação científica da FAPESP.

Segundo Pinter, na época em que foi feita a proposta de vacinação levou-se em consideração que o vírus estaria se propagando apenas entre os mosquitos silvestres e, como eles não conseguem voar muito, aventou-se que a difusão se daria por continuidade do território. "Mas havia ainda uma dúvida sobre o fato de o ser humano participar ou não da transmissão. No artigo, confirmamos que isso não aconteceu, que a transmissão de fato ocorreu apenas entre os mosquitos e os primatas não humanos e que o homem foi atingido eventualmente, mas ele não transmitiu, e a transmissão não ocorreu na cidade. Caso o ser humano tivesse participado da transmissão, ela teria sido hierárquica, ou seja, as pessoas apareceriam infectadas nas grandes cidades, a transmissão daria 'saltos' de um local para outro. E o que estava acontecendo era que o vírus estava se espalhando nas pequenas cidades, por continuidade territorial."

Direção e velocidade

Lacerda esclarece que o grupo usou os dados do Centro de Vigilância Epidemiológica Professor Alexandre Vranjac (CVE), da Secretaria de Saúde de São Paulo (casos envolvendo macacos e casos humanos, por município) e também dados de cobertura vacinal de 2015 a 2018 do Programa Nacional de Imunização (PNI).

"Usamos dados de cobertura vacinal da população entre 0 e 5 anos e a partir deles fizemos uma aproximação da cobertura total para a população, pois os dados disponíveis para essa faixa etária são um registro mais fiel de como o sistema de saúde acessa a população. E o próprio Ministério da Saúde recomenda seu uso em pesquisas como a nossa", diz ele.

De posse dos dados, os cientistas aplicaram uma técnica estatística chamada krigagem (kriging) para mapear a expansão do vírus. "Para cada município estabelecemos uma data, sempre a data do primeiro caso, seja ele humano ou epizootia, depois criamos uma sequência numérica correspondente aos meses, ligando os municípios aos meses em que se deu o início do processo de difusão e usamos a técnica da krigagem para mapear o fenômeno no espaço e no tempo, criando curvas que mostram qual foi a direção e a velocidade da progressão da difusão. Uma vez com os mapas prontos, pudemos compará-los com o mapa da cobertura vacinal e concluir, por exemplo, que a epidemia chegou a Campinas quando havia cobertura vacinal muito baixa ou não havia recomendação vacinal", lembra Chiaravalloti Neto.

Invernos quentes

A chegada da doença a locais nunca antes afetados levanta várias hipóteses que precisam ser testadas. "A que faz mais sentido para mim tem a ver com invernos mais quentes. Não deveria haver mosquitos, alados, no inverno. Só deveria haver ovos, pois a larva não sobrevive ao frio e morre. Mas o que vimos é que aconteceu transmissão também durante o inverno em 2017. Ou seja: o mosquito estava voando durante o inverno", afirma Pinter.

Ele crê ser possível que os invernos mais frios tenham sido responsáveis por bloquear a transmissão do vírus no passado, protegendo cidades como Campinas e Mairiporã. "Só que, agora, temos invernos menos frios. Não estou falando de uma enorme diferença de temperatura, mas de 2 °C, 3 °C. Há artigos sobre a dengue mostrando que temperaturas ao redor de 20 °C são boas para o mosquito, enquanto de 16 °C já são impeditivas. Acontece mais ou menos a mesma coisa com a febre amarela. Por isso, o que faz sentido para mim em meio a tantas hipóteses é que temos tido invernos menos frios e, quanto mais quentes eles forem, mais velozes serão essas propagações do vírus."

Os principais sintomas da doença são sensação de mal-estar, dor de cabeça, febre alta, dor muscular, calafrios, cansaço, vômitos, náuseas e diarreia, mas ela pode também afetar os rins e o fígado. Felizmente, para febre amarela existe vacina, produzida no Brasil desde 1937. Oferecida pelo Sistema Único de Saúde (SUS), ela oferece proteção vitalícia. "Nosso conselho para a população é que tome a vacina", dizem, em uníssono, os três autores.