Preservação do mamilo nas mastectomias do câncer de mama: é possível?

O tratamento do câncer de mama evoluiu muito nos últimos 30 anos. Se antes receber o diagnóstico de um tumor no seio era sinônimo de mutilação das mamas, hoje a realidade é diferente. Apesar de as decisões sobre os tratamentos envolverem muitos fatores - desde características pessoais até a análise genética do tumor - o tratamento cirúrgico está cada vez mais preciso e o objetivo é a busca pela abordagem cirúrgica menos invasiva possível.

O atual padrão ouro para a maioria dos casos iniciais é a cirurgia conservadora (nome dado à cirurgia que remove apenas o tumor e uma mínima margem de segurança ao redor), que tende a causar pequena ou nenhuma alteração estética. A realização do rastreamento anual por meio da mamografia é a principal forma de detectar precocemente o câncer e, quanto mais cedo ele for diagnosticado, maiores a chances de cura e do uso de técnicas cirúrgicas menos agressivas.

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Ainda assim, a mastectomia é muitas vezes necessária. Esse é o nome dado à cirurgia que remove por completo a glândula mamária (podendo envolver ou não a retirada de pele e/ ou mamilo). As indicações são diversas e dependem do tamanho do tumor, do volume mamário, da presença de mutações genéticas de alto risco para câncer, da presença vários tumores na mesma mama, entre outros.

São diversas também as técnicas usadas. Na mastectomia simples, por exemplo, o cirurgião remove toda a mama, incluindo o mamilo, aréola e pele. Na mastectomia poupadora de pele, o tecido mamário, o mamilo e a aréola são removidos, mas a maior parte da pele é preservada e usada na reconstrução imediata, normalmente com implantes de silicone ou próteses expansoras.

Há ainda a mastectomia poupadora de pele e mamilo, uma opção para as mulheres com algumas condições favoráveis, entre elas a presença de tumores distantes da pele e do mamilo. Esta é a opção preferível sempre que tecnicamente possível e com adequada segurança oncológica, garantido a reconstrução imediata da mama com prótese na maioria dos casos e uma aparência mamária mais anatômica, com a presença da aréola e do mamilo.

"O conceito de beleza das mamas está muito ligado à simetria. O mamilo é uma identidade da mama. Muitas vezes, quando ele precisa ser retirado, a mulher busca uma reconstrução estética e/ou faz até tatuagens. Por isso é tão importante a busca pela conservação do mamilo na cirurgia", afirmou a ginecologista e mastologista Danielle Martin Matsumoto, do Hospital Israelita Albert Einstein e coordenadora do Programa de Aprimoramento em Mastologia do hospital.

Biópsia por congelação durante a cirurgia

Na mastectomia poupadora de pele e mamilo é muito importante que se busque a confirmação intraoperatória de que o mamilo não esteja acometido por partes do tumor. Assim, durante a cirurgia, o cirurgião remove um fragmento do tecido da região atrás do mamilo e faz uma "biópsia por congelação" durante o procedimento cirúrgico. O material é analisado pelo médico patologista na hora, e vai indicar ao cirurgião se há presença do tumor no mamilo ou não, orientando a conduta médica.

"Se isso não for feito na hora e o resultado final da análise da peça cirúrgica vier positivo depois de dez, 15 dias da cirurgia, é muito frustrante e desgastante para a mulher. Ela acabou de se submeter a uma cirurgia e terá que refazer o procedimento para tirar o mamilo. Essa é a vantagem da biópsia de congelação", explicou Danielle.

Estudo publicado recentemente no American Journal of Clinical Pathology confirmou a importância da realização da biópsia de congelação do tecido do mamilo durante a cirurgia para prever se há carcinoma residual na região e a partir de então respaldar os cirurgiões se será possível preservar o mamilo ou não.

Os pesquisadores avaliaram os resultados de 1.026 mastectomias poupadoras de mamilo (sendo 570 realizadas em mamas doentes e 456 profilaticamente), e chegaram ao número de 7,2% de biópsias positivas. "O estudo corrobora o que já é a rotina da prática cirúrgica há muitos anos. A técnica de congelação é o padrão ouro e é realizada rotineiramente, tanto na rede pública quanto na rede privada. Eventualmente em serviços em que não há o patologista disponível ela não pode ser realizada, mas com aumento do risco para uma segunda abordagem cirúrgica se a avaliação final vier positiva. A conservação do mamilo é o resultado que nós sempre perseguimos, desde que haja segurança oncológica para isso", afirmou a mastologista.

Um dos problemas da técnica é que a acurácia da congelação não é a mesma do exame anatomopatológico - estima-se que em cerca de 10% dos casos há risco de o resultado ser um falso-negativo ou um falso-positivo. "Todas as amostras obrigatoriamente vão para o exame anatomopatológico depois da cirurgia. Na técnica de congelação o patologista faz uma avaliação inicial de algumas células. A gente espera um resultado 100% correto, mas pode haver uma discrepância", ponderou.

Câncer mais comum

O câncer de mama é o de maior incidência (excluindo apenas o de pele não melanoma) e o que mais mata mulheres todos os anos no Brasil segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (Inca), que estima que 66.280 novos casos da doença foram diagnosticados em 2021. Não há uma causa específica para esse tipo de câncer, mas o risco aumenta a partir dos 50 anos.

Embora o Ministério da Saúde recomende que o rastreamento seja feito por mulheres a partir dos 50 anos a cada dois anos, as sociedades médicas preconizam que o exame seja realizado a partir dos 40 anos, anualmente.

"Infelizmente o Brasil é formado por vários Brasis. No mundo privado, a chance de uma mulher descobrir o câncer de mama precocemente e fazer uma cirurgia conservadora é muito maior do que na rede pública. É preciso ampliar o acesso ao rastreamento para fazermos diagnóstico mais precoce e aumentarmos as chances de cirurgias mais conservadoras", concluiu.