Pneumonia, grandes altitudes: água no pulmão ou na pleura tem muitas causas

Engana-se quem pensa que água no pulmão é provocada pela entrada excessiva do líquido pelas vias aéreas. Vai muito além. As causas são inúmeras: insuficiência cardíaca, renal ou hepática, pneumonia, covid, tuberculose, câncer e até grandes altitudes.

Outros dois equívocos: o líquido acumulado não é composto somente por água, mas por filtrado de sangue ou pus, que pode entrar tanto nos alvéolos (edema pulmonar - conhecido popularmente como água no pulmão) como na pleura (derrame pleural).

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Os alvéolos são bolsas que, de um lado, se enchem de ar e se esvaziam parcialmente durante a respiração. Do outro, tem um pequeno vaso por onde o sangue passa. Essa estrutura permite as trocas gasosas entre o meio ambiente e o organismo. Já a pleura é uma fina membrana que reveste o pulmão e a parede interna do tórax. Veja abaixo as possíveis causas das doenças.

• Insuficiência cardíaca

A falência do coração é a principal causa de edema de pulmão. O sistema respiratório depende do órgão muscular para a circulação de sangue, e a falha no bombeamento compromete o quadro cardiopulmonar.

Tal congestão pulmonar motiva a produção de um líquido formado por componentes do sangue, que se acumula dentro dos alvéolos, o que dificulta a oxigenação e, portanto, prejudica a capacidade de respiração.

• Insuficiência renal e hepática

A incapacidade dos rins de fazer a perspiração pode provocar acúmulo de líquido, normalmente derivado de elementos da circulação do sangue, que seguem para a pleura e provocam o derrame.

Já na insuficiência hepática, a concentração se deve à deficiência do fígado de fazer a albumina. Essa proteína produzida pelo órgão tem a função de manter o equilíbrio dos níveis de líquido nos vasos sanguíneos, para que ele não ocupe os espaços pleural, pulmonar e abdominal.

• Pneumonia

Em um quadro de pneumonia, o organismo estimula o sistema de defesa contra o agente infeccioso, para defender o órgão da inflamação no pulmão. A ativação de proteção gera nos alvéolos inchaço, pois o sangue extravasa e causa um edema, e vermelhidão, por causa da presença de mais sangue. O que motiva a exsudação de um líquido purulento (com pus) para dentro dos alvéolos.

• Covid

O Sars-CoV-2 se espalha pelo pulmão e causa focos de edema nos alvéolos tanto pela presença do vírus como pela reação inflamatória. Com a dilatação dos vasos sanguíneos, a estrutura pulmonar ganha uma coloração vermelha devido à maior presença de sangue. Esse filtrado de plasma, glóbulos brancos e agentes infecciosos entra no espaço alveolar e causa o edema.

• Tuberculose

A doença acarreta uma reação granulomatosa no pulmão. Trata-se de um tipo de resposta imune quando o organismo é incapaz de destruir totalmente o bacilo da tuberculose pulmonar, que deixou de ser frequente por causa dos atuais tratamentos.

Entretanto, é comum a tuberculose pleural. Quando o bacilo entra na pleura e forma o granuloma, a região inflama e o organismo reage produzindo um líquido composto de filtrado de sangue.

• Câncer

Normalmente, o câncer de pulmão avançado ocupa o espaço dos alvéolos, enquanto o líquido nessa circunstância é encontrado na pleura. Portanto, a incapacidade das trocas gasosas ocorre mais pela ocupação da massa do tumor em si.

Já um câncer em qualquer lugar do corpo, seja no pâncreas, intestino ou mama, pode levar à metástase no pulmão. Nestes casos, a produção de líquido acontece porque a pleura funciona com sistema de bombeamento contínuo. Quando existe qualquer alteração na membrana, seja inflamatória ou tumoral, esse processo fica comprometido.

• Doenças reumáticas

As doenças reumatológicas são chamadas de vasculite —inflamação de vasos sanguíneos desencadeada pela invasão de células do sistema imunológico. A ação prejudica o fornecimento de sangue para tecidos e órgãos.

Por isso, na ocorrência de artrite reumatoide e lúpus, por exemplo, pode haver um envolvimento tanto do pulmão quanto da pleura. O acúmulo de líquido ocorre pelo próprio processo inflamatório, pois as doenças reumáticas afetam todo o sistema do organismo.

• Trauma torácico

Nestes eventos, a integridade do sistema respiratório fica comprometida porque o traumatismo afeta grande parte das costelas. O resultado é o acréscimo de sangue entre o pulmão e a parede torácica, decorrente de sangramento e hemorragia. Além disso, causa insuficiência respiratória, que é amenizada com o auxílio de ventilação mecânica.

• Afogamento

Durante o afogamento, a água pode entrar pelas vias aéreas superiores, principalmente pela região da laringe, e inundar os alvéolos. É um caso atípico de edema, pois nessas circunstâncias a glote ativa um reflexo que provoca o fechamento da laringe, a fim de impedir que o líquido externo escorra para dentro do pulmão.

No entanto, esse mecanismo também evita a entrada de ar. Logo, o cérebro manda o diafragma fazer mais força. Mas como o canal está fechado, a pressão negativa gera a absorção de líquido (filtrado de sangue) dos vasos do pulmão para dentro dos alvéolos, causando o edema.

• Exposição a toxinas

Uma série de agentes inalados causa inflamação na região dos alvéolos. As vias respiratórias são totalmente úmidas, para garantir a troca de oxigênio e gás carbônico. Se a pessoa inala o gás cloro, por exemplo, que é muito reativo com água, forma-se o ácido clorídrico.

Ao ser inalado, inflama os brônquios e os bronquíolos, que, por um mecanismo de proteção, se fecham para evitar que o ácido chegue aos alvéolos. Por isso, é mais comum que a exposição cause uma doença de via aérea do que um edema pulmonar.

• Grandes altitudes

Em locais de grandes altitudes, devido ao baixo nível de oxigênio, o sangue aumenta a produção de células vermelhas para captar mais ar, e esse processo depende de adaptação. A mudança súbita de pressão ocasiona a transudação dos componentes da circulação sanguínea para dentro dos alvéolos.

O edema pulmonar acontece geralmente acima de 2.500 metros de altitude, e vem acompanhado de dor de cabeça e mal-estar. O evento não é raro e pode ocorrer independentemente de predisposição. No entanto, é mais comum em quem apresenta alterações de pressão por insuficiência cardíaca.

Diagnóstico

Primeiramente, o diagnóstico é baseado no quadro clínico, com a análise dos sintomas. Em seguida, a série de exames se inicia com raio-X ou tomografia de tórax, que são suficientes para observar a presença de líquido.

Já o ultrassom ajuda a localizar o líquido, em caso de necessidade de punção. Após a retirada, é feita uma pesquisa para investigar a presença de células neoplásicas e os níveis de proteína, glicose, enzimas, bactérias, entre outros. Se após esse procedimento a doença causadora continua uma incógnita, o próximo passo é a biópsia de pleura.

Sintomas e tratamentos

No caso do edema de pulmão, a manifestação mais comum é a falta de ar, que perde espaço para o líquido nos alvéolos. No quadro de derrame pleural, os sintomas estão relacionados à doença causadora. Geralmente, são cansaço, tosse, febre, dor no tórax ou abdominal e perda de peso.

Já os cuidados terapêuticos focam na causa. Na doença renal, será a diálise. Na insuficiência cardíaca, são prescritos diuréticos. Nas neoplasias, em que há um grande volume de líquido, se indica a pleurodese.

O tratamento previne as recorrências com a produção de fibrose pleural por meios químicos ou mecânicos, a fim de melhorar a expansibilidade pulmonar. Em algumas situações, é necessária a pleurectomia, que é a remoção de uma parte da pleura.

Doenças que causam um grande volume de derrame pleural requerem a retirada do líquido por toracocentese, que consiste na introdução de um tubo ou agulha na região entre as costelas. Na presença de pus (empiema pleural), é fundamental a drenagem completa. A fisioterapia respiratória é indicada em todos os casos.

Fontes: Carlos Carvalho, pneumologista do Hcor (SP) e professor da FMUSP (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo); Octávio Messeder, pneumologista do Hospital Português (BA) e docente da UFBA (Universidade Federal da Bahia); Elie Fiss, pneumologista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) e professor da FMABC (Faculdade de Medicina do ABC) e Andrei Augusto Cordeio, pneumologista do Hospital Santa Paula (SP).