Insônia pode ser sintoma ou doença, e a solução é quase sempre sem remédios

Thomas Edison, o pai da luz artificial, gabava-se de dormir apenas 4 horas por noite, considerava o sono perda de tempo e ainda encorajava seus colaboradores a se privarem do descanso noturno, habilidade essencial para trabalhar com ele. Um século depois, a ciência presta um "tributo" ao inventor. Afinal, a exposição exagerada à luz, na cama, pode levar à insônia, o distúrbio de sono mais comum que pode ocorrer ao longo da vida.

No passado, a dificuldade para dormir era considerada um sintoma de alguma doença mais importante, mas em 2005 a comunidade médica teve de revisar esse conceito. Observou-se que tal manifestação poderia estar presente muito antes de sinalizar uma enfermidade. Além disso, por vezes, a doença era diagnosticada, tratada, mas a insônia persistia.

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Foi assim que um novo paradigma se estabeleceu, e o problema passou a ser classificado como transtorno de insônia crônica, que se caracteriza pela persistente dificuldade para o início, consolidação ou qualidade do sono (inclusive despertar precoce), que tem repercussão negativa na vida diurna da pessoa. Tal situação deve ocorrer, no mínimo, 3 vezes na semana, e durar por 3 meses ou mais.

Mas não conseguir adormecer continua sendo apenas um sintoma, considerado normal quando ele acontece de vez em quando. Nesse caso, o incômodo não dura no tempo, e é exatamente isso o que o diferencia do transtorno. Esse sintoma é também chamado de insônia aguda.

Quanto você precisa dormir

O sono é essencial para a sobrevivência e a boa saúde, e as necessidades individuais variam de pessoa a pessoa. A depender da idade, podem ser necessárias as seguintes horas de sono:

• Idosos (65 +): 7 a 8 horas
• Adultos (26-64 anos): 7 a 9 horas
• Adolescentes (14-17 anos): 8 a 10 horas
• Crianças em idade escolar (6-13 anos): 9 a 11 horas
• Crianças (3-5 anos): 10 a 13 horas
• Crianças pequenas (1-2 anos): 11 a 14 horas
• Recém-nascidos e bebês: 14 a 17 horas

O que causa a insônia?

Como a maior parte das doenças crônicas, ela é multifatorial. Mas existe um modelo (Spielman) teórico que tenta explicar as suas origens por meio de determinadas condições, chamadas de "3 P". Saiba quais são esses fatores:

• Predisponentes (genética ou alteração congênita)
• Precipitantes (desencadeadores, geralmente psicossociais)
• Perpetuantes (pode ser uma doença, como a depressão, ou comportamental)

De modo geral, a insônia aparece como decorrência de um evento estressor (como uma pandemia, problemas de relacionamento, na família ou desemprego), perpetua-se por questões comportamentais, e se fundamenta por meio de associações cognitivas equivocadas sobre o sono.

Além destes, existem outros fatores que podem estar envolvidos. Confira:

• Problemas de saúde mental: ansiedade, depressão, esquizofrenia, transtorno bipolar etc.;
• Problemas de saúde física: hipertireoidismo, refluxo, Alzheimer, dor crônica, síndrome das pernas inquietas, doenças cardiovasculares etc.;
• Medicamentos específicos: antidepressivos, sibutramina e anfetamina (especialmente quando ingeridas à tarde ou à noite), betabloqueadores, corticosteroides, analgésicos com cafeína, entre outros;
• Menopausa;
• Gestação;
• Trabalho em turno;
• Alteração de fuso horário;
• Hospitalização;
• Fatores ambientais: temperatura desconfortável, ruídos;
• Estilo de vida não saudável: consumo exagerado de álcool, cafeína, falta de atividade física;
• Processo natural do envelhecimento.

Entenda a ligação entre insônia e funções cerebrais

A teoria dos "3 Ps" é uma boa forma de entender porque a insônia aparece, mas não a explica totalmente.

Alan Luiz Eckeli, professor de neurologia e medicina do sono na FMRP-USP diz que existem algumas hipóteses que sugerem um desequilíbrio neuroquímico do eixo hipotálamo, hipófise e adrenal, envolvido na promoção do estado de vigília. Assim, a insônia poderia ser um excesso de vigília, e não só a falta de sono.

Por meio de exames específicos já foram observadas a atividade e o aumento do metabolismo cerebral. "Do ponto de vista clínico, esse estado de hipervigília é relatado pelos pacientes como a capacidade de ouvir e perceber tudo o que acontece no quarto e fora dele, na rua ou na vizinhança".

Além desse fenômeno, a insônia poderia também se relacionar à falha de mecanismos da área promotora do sono (preoptica ventrolateral - VLPO), bem como a anormalidades do ritmo circadiano e, ainda, aspectos cognitivos —como comportamentos inadequados.

Quem precisa ficar mais atento?

A insônia pode acometer todas as pessoas, inclusive crianças. Contudo, de acordo com dados da ABS, idade, sexo e condição socioeconômica influenciam a sua maior prevalência em grupos específicos. Veja a seguir:

Mulheres: cogita-se que fatores hormonais possam estar envolvidos. Já na adolescência o grupo feminino apresenta mais alterações do sono, em comparação ao grupo masculino. Elas também são mais suscetíveis à depressão e à ansiedade, igualmente relacionadas à insônia;

Idosos: "Com o avanço dos anos, o sono fica fragmentado e ainda há maior incidência de comorbidades que influenciam a sua qualidade", diz Sonia Maria Togeiro, médica da disciplina de clínica médica da EPM-Unifesp e especialista em medicina do sono. "Costumamos dizer que a tríade que atrapalha a noite do idoso é a micção frequente, a dor crônica e a depressão", acrescenta.

Saiba reconhecer os sintomas

Irritabilidade, cansaço e dificuldade para trabalhar sob pressão durante o dia são sinais da insônia. Mas fique atento também às seguintes condições:

À noite:

• Dificuldade de iniciar o sono
• Dificuldade de manter o sono
• Despertar antes do desejado
• Resistência em ir para a cama no horário apropriado
• Dificuldade para dormir sem ajuda dos pais

Durante o dia:

• Fadiga
• Déficit de atenção, concentração ou memória
• Prejuízo na vida social, familiar, profissional, escolar
• Alteração de humor
• Sonolência
• Hiperatividade, impulsividade, agressividade (modificações comportamentais)
• Perda de motivação
• Propensão para acidentes e erros
• Preocupação ou insatisfação com o sono

Quando é hora de procurar ajuda?

As pessoas que buscam assistência médica, geralmente já são pacientes crônicos porque o sintoma já dura muito tempo. Mas o conselho dos especialistas é que, ao observar que a insônia aparece ao menos 3 vezes na semana, e isso tem se repetido ao longo dos últimos 3 meses ou mais, é preciso buscar algum tipo de ajuda sem demora.

Há muita informação disponível sobre o assunto, especialmente sobre higiene do sono, que são mudanças comportamentais que auxiliam no combate da insônia, porém, muitas vezes, a ajuda médica é essencial. A observação é de Gisele R. Minhoto, psiquiatra especialista em medicina do sono e professora da Escola de Medicina da PUC-PR.

"Hoje, a maioria dos médicos é treinada para lidar com esses problemas. A depender do caso, eles encaminharão o paciente para uma especialista em medicina do sono", esclarece a médica. "As pessoas precisam saber que muitas de suas atitudes são prejudiciais, e que nem sempre é o caso de uma intervenção farmacológica. Grande parte desses quadros são resolvidos apenas com as devidas orientações", completa.

Entenda como é feito o diagnóstico

Ele é essencialmente clínico, isto é, na hora da consulta o médico conversará com você para levantar seu histórico de saúde física, mental e do sono. O objetivo é identificar os sintomas diurnos e noturnos que possam ajudar ou atrapalhar a qualidade do seu sono. Depois dessa conversa, vem o exame físico.

Na maioria das vezes não é necessário solicitar a polissonografia —um exame que avalia os padrões do sono: respiração, estágios do sono, despertares, além das variações biofisiológicas que acontecem nesse período. Ele é útil apenas nos casos em que haja dúvida de que algum outro distúrbio do sono (como a apneia), possa ser a causa da insônia.

Na consulta, o médico pode sugerir que você faça um diário do sono para ter acesso a mais dados que confirmarão a suspeita diagnóstica. Caso você durma com alguma pessoa, esta poderá ser uma boa fonte de informações para o profissional da saúde.

O que esperar do tratamento?

Ele dependerá da gravidade de cada quadro. Por isso, é sempre individualizado. Nas hipóteses em que a insônia esteja associada a outra doença —a chamada insônia comórbida— a enfermidade de base deverá ser tratada.

Nos demais casos, as estratégias terapêuticas se dividem em dois grupos: a não farmacológica e a farmacológica. A primeira se fundamenta em mudanças comportamentais; a segunda em medicamentos. Aqui as classes mais indicadas são: antidepressivos, agonistas seletivos de receptores benzodiazepínicos, agonistas melatoninérgicos e melatonina, entre outros.

Fitoterápicos como a valeriana e a passiflora são tradicionalmente usadas, mas, até o momento, as evidências científicas de seus benefícios são insuficientes.

Saiba como é a abordagem não-farmacológica

Na maioria das vezes, mudanças comportamentais trazem de volta as boas noites de sono. Veja a seguir as estratégias que os médicos têm à sua disposição:

Higiene do sono: trata-se de uma proposta educativa que leva à modificação do estilo de vida, como limitar as sonecas da tarde, evitar fumar e jantar perto da hora de dormir ou consumir álcool e cafeína. A adoção de uma dieta equilibrada é indicada, assim como o estabelecimento de uma rotina de horários para o sono e o despertar. Para pessoas com insônia crônica, esta estratégia deve sempre somar-se a outras.

Restrição de tempo de sono e cama: a prática se resume em limitar o número de horas que se fica na cama. A ideia é que a redução das horas que se passa deitado, aumente o desejo de dormir, consolidando o padrão de sono. Com o passar do tempo, a restrição se estende gradualmente.

Controle de estímulos: a orientação é só usar a cama para dormir e para o sexo. Comer, assistir TV, usar o celular, o tablet ou o computador são comportamentos proibidos.

Intenção paradoxal: você é orientado a resistir ir para a cama até não aguentar mais. O objetivo é combater o medo de não dormir.

Técnicas de relaxamento: mindfulness, exercícios respiratórios, meditação, ioga. Todas essas práticas são aliadas da melhora do padrão de sono e ainda reduzem a ansiedade e o estresse.

Terapia Cognitivo Comportamental para Insônia (TCCI): embora nem sempre seja acessível, a prática conjuga as técnicas acima descritas e as cognitivas que atuam na modificação de comportamentos disfuncionais que afetam a qualidade do sono. O foco é o desenvolvimento de habilidades funcionais e adaptativas.

E atenção: a AASM (Academia Americana da Medicina do Sono) e a ESR (Sociedade Europeia de Pesquisa do Sono) atestam a eficácia da abordagem medicamentosa e da TCCI a curto prazo. Contudo, ressaltam os resultados mais sólidos da TCCI, a médio e longo prazos, além dos menores riscos de efeitos colaterais. Esses dados foram publicados pelo JAMA (Journal of The American Medical Association).

Apesar disso, nem sempre o paciente terá acesso a esse tipo de atendimento e, pode ser que, o tendo, não se adapte a ele, e até não apresente a resposta esperada. Nesses casos, os medicamentos poderão ser úteis.

O que acontece se eu não tratar a insônia?

Você aumenta as chances de ter outras doenças e condições, como as descritas a seguir:

• Doenças do coração;
• Acidente Vascular Cerebral (AVC);
• Diabetes;
• Ganho de peso ou obesidade;
• Depressão;
• Asma;
• Acidentes

Meu filho não dorme, pode ser insônia?

Sim. Uma vez descartadas doenças que possam atrapalhar o sono, como problemas de desenvolvimento, respiratórios, ronco e até refluxo, em 98% dos casos, a causa da insônia é comportamental. A explicação é da consultora do sono Deborah Moss, neuropsicóloga especializada em psicologia do desenvolvimento pela USP.

Já a partir dos 6 meses de idade, o bebê é capaz de dormir com autonomia. Isso significa que, se houver alguma mudança no seu ciclo noturno de sono, ele já pode ter seus próprios meios de voltar a dormir sem ajuda.

A especialista relata que, em geral, o que acontece é que o pequeno vai para o berço ou cama só depois de adormecer no colo ou na cama dos pais, e quando acorda não reconhece esse local como o de dormir. Sem ter seu próprio processo de adormecer, chora e, assim, começa o círculo vicioso.

"Os despertares noturnos são normais, o que não é normal é precisar de ajuda". "É preciso desvincular a dependência, permitir que a criança reconheça o berço como local de dormir, crie seu jeito de adormecer ativamente —girando, construindo uma posição— mesmo que com o apoio da chupeta ou da naninha", fala Deborah. E ela garante que o resultado é rápido: "O choro pode até ser acolhido, mas o objetivo é dormir com eles, não por eles", completa.

Adolescência como causa da insônia

Além de os adolescentes estarem levando para a cama o oposto do tédio que leva ao sono, ou seja, eles adormecem expostos à luz do celular e com ele nas mãos, o fato é que esse grupo vive uma fase da vida repleta de mudanças físicas e emocionais.

Ansiedade, insegurança, incerteza, pressões acadêmicas e sociais, de relacionamento, exigências estéticas e comportamentais, além de conflitos familiares fazem parte de seu mundo e tudo isso é levado para a cama.

Para os adolescentes, a regra é a mesma: na ausência de alguma doença que possa estar atrapalhando o sono regenerador, medidas comportamentais são a melhor solução.

Fontes: Sonia Maria Togeiro, doutora em ciências e médica da disciplina de clínica médica da EPM-Unifesp (Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo), é especialista em medicina do sono e membro do Instituto do Sono (SP); Gisele R. Minhoto, psiquiatra, doutora em ciências pela EPM-Unifesp e professora titular da Escola de Medicina da PUC-PR (Pontifícia Universidade Católica do Paraná); Alan Luiz Eckeli, professor de neurologia e medicina do sono na FMRP-USP (Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo); Deborah Moss, neuropsicóloga especialista em psicologia do desenvolvimento (USP) e consultoria do sono, certificada pela International Maternity and Parenting Institute (Canadá). Revisão técnica: Sonia Maria Togeiro e Alan Luiz Eckeli.

Referências: ABS (Associação Brasileira do Sono); Cartilha Semana do Sono 2019; Johns Hopkins Medicine; Kaur H, Spurling BC, Bollu PC. Chronic Insomnia. [Atual. 2020 Jun 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526136; Andrea Bacelar, Luciano Ribeiro Pinto Jr. e colaboradores. Insônia - do diagnóstico ao tratamento. Assoc. Bras. Sono. 2019; Morin CM, Vallières A, Guay B, Ivers H, Savard J, Mérette C, Bastien C, Baillargeon L. Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: a randomized controlled trial. JAMA. 2009.